وبلاگ جامع مجموعه مقالات فیزیوتراپی

پایگاه اصلی ما

www.dptnews.com

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در پنجشنبه بیست و هفتم بهمن 1390 و ساعت 21:0 |

به نام خدا

ریاست محترم هیئت مدیره انجمن فیزیوتراپی ایران

استاد گرامی و ارجمند جناب آقای دکتر ابراهیمی؛

با تقدیم سلام و احترام به استحضار می رساند که با توجه به تصویب نامه هیئت وزیران مورخ 28/3/90 در مورد اعلام تعرفه های خدمات تشخیصی درمانی در بخش های خصوصی و دولتی (به پیوست می باشد) موارد ذیل تقدیم حضورتان می گردد:

1- میزان افزایش K دولتی فیزیوتراپی در سال جاری 10 درصد بوده در حالی که این میزان افزایش برای بخش خصوصی لحاظ نشده و تنها یک درصد افزایش تعرفه صورت گرفته است که توهین آمیز و تحقیر کننده می باشد.

2- میزان هزینه های سرباری مراکز فیزیوتراپی در سطح کشور با توجه به اثرات طرح هدفمند سازی یارانه ها و افزایش قیمت حامل های انرژی و اثرات تورم زایی این طرح که بر اساس شاخص های بانک مرکزی میزان تورم در پایان اردیبهشت ماه 2/14 و شیب تورم ماهانه بیش از 2 درصد می باشد و با توجه به افزایش دستمزد و سایر هزینه های جاری و استهلاک سرمایه مراکز فیزیوتراپی حداقل به میزان 40 الی 50 درصد نسبت به سال گذشته آن هم در شش ماهه اول امسال افزایش نشان می دهد که حداقل افزایش 20 تا 25 درصدی تعرفه می تواند از ورشکستگی مراکز فیزیوتراپی جلوگیری نماید.

3- متأسفانه ابلاغ هیئت وزیران که به امضای معاون اول رئیس جمهور رسیده است فاقد مبانی اولیه کارشناسی بوده و به عنوان مثال در مقدمه این ابلاغیه آن را مورد تأئید شورای عالی بیمه سلامت کشور دانسته است در حالی که این شورا تا کنون تشکیل نشده است! به دلایل نامشخص در ابلاغ صورت گرفته جهت بخش خصوصی شاهد افزایش نسبی ویزیت همکاران پزشک و نرخ تخت روز بیمارستانی بوده ایم در حالی که هیچگونه افزایش معناداری در مورد نرخ K های جراحی، داخلی، فیزیوتراپی و دندانپزشکی صورت نگرفته و در مورد خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی، سونوگرافی، سی تی اسکن و MRI نیز هیچ گونه رشدی صورت نگرفته است که نشان دهنده تبعیض و عدم توجه به شرایط جاری و هزینه های روزافزون مراکز و مؤسسات پزشکی می باشد.

4- در آخرین جلسه شورای عالی نظام پزشکی در تاریخ 4/4/90 همانگونه که مستحضر هستید اینجانب ضمن اعتراض شدید به عدم افزایش تعرفه بخش خصوصی فیزیوتراپی و در نظر گرفته نشدن ضوابط تعرفه گذاری شامل تعیین نرخ تمام شده خدمات در بخش دولتی و تعیین هزینه های سرباری بخش خصوصی، تعرفه های اعلام شده را غیر قابل قبول اعلام نموده و درخواست عبور از این تعرفه ها را به عنوان دفاع از حقوق صنفی و حرفه ای همکاران فیزیوتراپیست تقاضا دارم.

5- با توجه به شرایط روز و اظهار نظر کارشناسی معاونت محترم درمان وزارت بهداشت جناب آقای دکتر امامی رضوی در نامه پیوست حداقل رشد 20 درصدی جهت تعرفه فیزیوتراپی در سال جاری می بایست مد نظر باشد که بر این اساس K برابر با 5000 ریال به عنوان کف مطالبات رشته می بایست مطرح گردد و در غیر این صورت لااقل کتاب جدید CPT که منجر به حذف K فیزیوتراپی و استفاده از K جراحی و ضرایب جدید خواهد بود نیز می تواند مورد قبول قرار گیرد. اما همانگونه که اطلاع دارید شورای عالی بیمه در سال جاری جلو اجرای این کتاب را نیز به علت بار مالی آن گرفته است.

6- در پایان با توجه به موارد فوق الذکر خواهشمند است سریعاً نسبت به برگزاری یک جلسه اضطراری با شرکت اعضای هیئت مدیره و کمیته فنی و مسئولین شعب انجمن اقدام فرموده تا بیش از این شاهد پایمال شدن حقوق مسلم همکاران فیزیوتراپیست نباشیم.

فیزیوتراپیست احمد مؤذن زاده

مسئول شعبه انجمن فیزیوتراپی ایران در استان فارس

عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در دوشنبه ششم تیر 1390 و ساعت 11:57 |

مدیریت فرصتها

اگرچه بعضی ها قولهایی به ما داده اند ولی نمیتوان به این قولها اتکا کرد ، این سناریو چندین بار در جامعه فیزیوتراپی تکرار شده است و یک اتفاق جدید نیافتاده ، جامعه فیزیوتراپی دقیقا زمانی نتیجه گرفته که فشار و حرکتی را اعمال کرده ، مانند همین جریان اخیر و فرصتی که ایجاد شده ناشی از همت جامعه دانشجویی در راستای زدن حرکت و تهدید بوده است ، جامعه فیزیوتراپی توانسته چندید بار فرصتهای اینچنینی را کسب کند ولی به دلیل نداشتن برنامه ای جهت مدیریت فرصت نتیجه لازم را کسب نکرده ، اینچنین فرصتهایی با هزینه های سنگین ایجاد میشود ، بنظر میرسد اینبار انجمن و گروه فعالین باید قویتر از گذشته مدیریت فرصتها را آغاز کند ، باید سایر گزینه های فشار روشن شوند، اگر بخواهیم به تاریخچه فرصتها در جامعه فیزیوتراپی نگاهی بیاندازیم بطور متوسط هر ۴ ماه یکبار فرصت سازی شده است ، اما دوستان اینبار هشدار میدهیم اگر مدیریتی صحیح اعمال نگردد دوره دلسردی سنگینی چیره خواهد شد و راه انداختن مجدد موتور فیزیوتراپی مشکلتر خواهد شد ، تنها را نتیجه گرفتن و پیروزی تنها

فشار فشارفشار

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در جمعه سوم تیر 1390 و ساعت 13:37 |

طوفان علمی فیزیوترپیستها

جهت دسترسی به موضوع مورد نظر روی عنوان مربوطه کلیک (Click) کنید:

آسیب های ناکامل طناب نخاعی (Incomplete spinal cord injuries) - سه شنبه سوم خرداد 1390
سندرم كونوس مدولاريس (Conus medullaris syndrome) - سه شنبه سوم خرداد 1390
ساقه مغز (Brain stem) - سه شنبه سوم خرداد 1390

رباط های طرفی داخلی و خارجی (MCL & LCL) - جمعه بیست و سوم مهر 1389
رباط های فوق خاری و بین خاری (Supraspinous & Interspinous ligaments) - جمعه بیست و سوم مهر 1389
دیسک بین مهره ای (Intervertebral disc) - چهارشنبه بیست و یکم مهر 1389
ساختمان مهره در ستون مهره ها - چهارشنبه بیست و یکم مهر 1389
کمردرد - جمعه نهم مهر 1389
ترومبوز وریدی عمقی ( Deep vein thrombosis) - یکشنبه چهارم مهر 1389
ترومبوز وریدی (Venous thrombosis) - چهارشنبه سی و یکم شهریور 1389
شبکه عصبی (Nerve plexus) - جمعه بیست و ششم شهریور 1389
شبکه دنبالچه‌ای (Coccygeal plexus) - دوشنبه بیست و دوم شهریور 1389
شبکه گردنی (Cervical plexus) - شنبه بیستم شهریور 1389
شبکه ساکرال (Sacral plexus) - شنبه بیستم شهریور 1389
عصب فمورال (Femoral nerve) - چهارشنبه هفدهم شهریور 1389
شبکه کمری یا لومبار (Lumbar plexus) - شنبه سیزدهم شهریور 1389
عصب مدین((Median nerve)) - چهارشنبه دهم شهریور 1389
شبکه براکیال(Brachial plexus) - یکشنبه هفتم شهریور 1389
ماهیچه سه سر بازویی (Triceps brachii muscle) - پنجشنبه چهارم شهریور 1389
ماهیچه دوسر بازویی(Biceps brachii muscle) - چهارشنبه سوم شهریور 1389
همسترینگ(Hamstring) - چهارشنبه بیست و هفتم مرداد 1389
عضلات چهارسر رانی(Quadriceps femoris muscles) - یکشنبه بیست و چهارم مرداد 1389
هیپراکستنشن زانو یا ژنورکورواتوم(Genu recurvatum) - چهارشنبه بیستم مرداد 1389
نورون حرکتی بتا(Beta motor neuron) - یکشنبه دهم مرداد 1389
لیست برچسب های فارسی وبلاگ من در بلاگر - شنبه دوم مرداد 1389
لیست برچسب های انگلیسی وبلاگ من در بلاگر - شنبه دوم مرداد 1389
نوروتمزیس( Neurotmesis) - جمعه یکم مرداد 1389
نوروپراکسی(Neuropraxia) - جمعه یکم مرداد 1389
آکسونوتمزیس(Axonotmesis) - سه شنبه بیست و دوم تیر 1389
آسیب منیسک خارجی(Lateral meniscus injury) - جمعه یازدهم تیر 1389
آسیب منیسک داخلی(Medial meniscus injury) - سه شنبه هشتم تیر 1389
اپی نوریوم.پری نوریوم.اندونوریوم - شنبه بیست و نهم خرداد 1389
بافت همبند(Connective tissue) - جمعه بیست و هشتم خرداد 1389
رشته عصبی(Nerve fiber) - چهارشنبه بیست و ششم خرداد 1389
دکترای حرفه ای فیزیوتراپی(DPT) - جمعه بیست و یکم خرداد 1389
دژنرسانس والرین(Wallerian degeneration ) - جمعه بیست و یکم خرداد 1389
عصب محیطی(Peripheral Nerve) - سه شنبه هجدهم خرداد 1389
دسته عصبی(Nerve fascicle) - دوشنبه هفدهم خرداد 1389
ضایعه نورون محرکه تحتانی(Lower motor neuron lesion) - پنجشنبه سیزدهم خرداد 1389
ضایعه نورون محرکه فوقانی(Upper motor neuron lesion) - چهارشنبه دوازدهم خرداد 1389
سندرم دم اسب(Cauda equina syndrome) - دوشنبه دهم خرداد 1389
مخروط انتهایی(Conus terminalis ) - شنبه هشتم خرداد 1389
دم اسب(Cauda equina) - شنبه هشتم خرداد 1389
نخاع(Spinal Cord) - جمعه هفتم خرداد 1389
اعصاب نخاعی(Spinal nerves) - پنجشنبه ششم خرداد 1389
دستگاه عصبى(Nervous system) - سه شنبه بیست و هشتم اردیبهشت 1389
تشكيلات مشبك (Reticular Formation) - یکشنبه بیست و ششم اردیبهشت 1389
سندرم تونل مچ دستی(سندرم تونل کارپ)-CTS - شنبه بیست و پنجم اردیبهشت 1389
پای ضربدری(Genu Valgum) - شنبه یازدهم اردیبهشت 1389
پای پرانتزی(Genu Varum) - جمعه دهم اردیبهشت 1389
درد شانه(Shoulder Pain) - یکشنبه پنجم اردیبهشت ۱۳۸۹

مطالب من در بلاگر-اکتبر 2008 - پنجشنبه بیست و سوم آبان 1387
مطالب من در بلاگر-سپتامبر 2008 - چهارشنبه بیست و دوم آبان 1387
مطالب من در بلاگر-آگوست 2008 - سه شنبه بیست و یکم آبان 1387

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در سه شنبه سوم خرداد 1390 و ساعت 22:2 |

مرسی.من یک ماه هست که رباط صلیبیم رو جراحی کردم و 10 جلسه فیزیوتراپی رفتم و خیلی خیلی خوب بوده واز فیزیوتراپ عزیزم کمال تشکرو دارم.لطفا در مورد تمرینات آب درمانی برای بهبود حرکت زانو و تقویت عضلات همسترینگ و چهار سر ران مطلب بنویسد.ممنون

sir.tajik: taghvyate azolate zanoo va hamestring dar abb az tarigh rah raftan dar omghe kam va ba pishraft marzi dar jahaye amightar anjam mipazirad.vali shoma mitavanid hamin tamrinat ro dar khoshki anjam bedid
sir.tajik: be kamar bekhabid va yek hole(towel)ba zakhamate 10 cm zire zanoo begzarid.dar in vazyat
sir.tajik: patoono khamo rast konid
sir.tajik: agar dar in marhale pishraft kardid va raha bodid.dar halate eystade (upright) zanootono 30 daraje kham konid va dobare halate eystade anjam bedid.ta jaee ke taghat darid.bad az gozar az in marhalae dar hamin vazeyat meghadari pahatono be samte kharej becharkhanid va tamrin ro tekrar konid.movafagh bashid.

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در جمعه دوم اردیبهشت 1390 و ساعت 11:22 |

آناتومي سطحي لگن

آناتومي سطحي لگن

(Surface anatomy of the Pelvis)

لگن شامل دو قسمت لگن بزرگ يا كاذب (Greater or false pelvis) و لگن كوچك يا حقيقي (Lesser or true pelvis) مي باشد. لگن كاذب جزء شكم حقيقي مي باشد لگن حقيقي و کاذب فقط توسط لبه استخواني به نام لبه لگني (Pelvic brim) يا دهانه بالايي لگن (Superior pelvic aperture) از هم جدا مي شوند. دهانه پاييني لگن (Pelvic outlet) در عقب توسط ساكروم، در جلو توسط Symphysis pubis و در طرفين توسط Ischial tuberosity محدود مي شود. در فرد زنده اين ناحيه را به عنوان ميان دو راه (Perineum) مي نامند كه از اهميت خاصي به خصوص از نظر مامائي و زايمان در زنان برخور دار مي باشد.

در اين قسمت احشايي مانند راست روده، مثانه، دستگاه تناسلي، عروق و اعصاب وجود دارند. نشانه هاي استخواني و ديگر نشانه هاي لگن كوچك (كه در اين فصل به عنوان لگن نام برده مي شود) در فصل هاي اندام پاييني و شكم مورد بحث قرار گرفت. در اين فصل موقعيت سطحي احشاء لگن مورد بررسي قرار مي گيرد.

مثانه (Urinary bladder )

مثانه در هنگام خالي بودن در پشت و كمي بالاي Pubis قرار دارد و در هنگام پربودن، شكل گنبدي به خود مي گيرد و تا فاصله Pubis و ناف در خط وسط و 5 سانتي متر بالاتر از Symphysis pubis بالا مي آيد. چنانچه حجم ادرار در مثانه به 300 ميلی ليتر برسد، راس مثانه در حدود 5/7 سانتي متر بالاتر از Symphysis pubis مي رود. در احتباس ادرار (Retention of urine) ممكن است تا ناف يا حتي بالاتر نيز برسد. در زمان تولد مثانه نسبتاً بالاتر از بالغين و تقريبا داخل شكم و به صورت لوله اي قرار مي گيرد به طوري كه مجراي داخل پيشابراه هم سطح كنار بالايي Symphysis pubis واقع مي شود و حد بالايي آن بين يک سوم بالايي و دو سوم پاييني فاصله ناف تا Symphysis Pubis قرار مي گيرد. با افزايش سن مثانه به تدريج به طرف لگن پايين مي آيد و كمي بعد از بلوغ (Puberty) به داخل لگن و به وضعيت آن در فرد بالغ مي رسد.

ادامه مطلب

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در سه شنبه بیست و هفتم بهمن 1388 و ساعت 21:18 |

آناتومي سطحي شکم

آناتومي سطحي شکم

(Surface anatomy of Abdomen)

شكم به شكل تخم مرغي است كه به طور عمودي قرار و از ديافراگم تا قاعده لگني امتداد دارد. تحدب ديافراگم تا قفسه سينه پيش رفته و تا در سطح چهارمين غضروف دنده اي بالا مي رود. كف شکم توسط عضلات ديافراگم لگني (Pelvic diaphragm) پوشيده شده است. اين ديافراگم از دو عضله بالا برنده مقعد (Levator ani) و دنبالچه اي (Coccygeus) تشكيل شده است. حفره شكم از دو قسمت حفره حقيقي شكم (Abdomen proper) ولگن كوچك (Lesser pelvis) تشكيل مي شود. اين دو قسمت آزادانه به هم راه دارند و فقط توسط خط انتهايي (Terminal line) از هم جدا مي شوند. معمولاً هر جا صحبت از شكم مي شود منظور همان حفره حقيقي شكم مي باشد. جدار شكم در جلو و طرفين توسط عضلات شكم، استخوان هاي ايلياك و دنده ها و غضروف هاي دنده اي آخر و در پشت توسط مهره هاي كمري، استخوان ايلياك و عضلات جدار پشتي شكم تشكيل مي گردد.

ادامه مطلب

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در سه شنبه بیست و هفتم بهمن 1388 و ساعت 21:17 |

آناتومي سطحي قفسه سينه

آناتومي سطحي قفسه سينه

(Surface Anatomy of the Thorax)

قسمتي از تنه است كه بين ريشه گردن و شكم قرار دارد كه ساختمان هاي مهمي مانند قلب و ريه ها درون آن جاي گرفته اند. قفسه سينه از جلوتر توسط جناغ و غضروف هاي دنده اي، در طرفين توسط دنده ها و در پشت توسط دوازده مهره سينه اي تشكيل مي گردد. اين فضا داراي دهانه ورودي (Inlet) ودهانه خروجي (Outlet) مي باشد كه دهانه ورودي آن از دنده اول و غضروف آن در طرفين، دسته (Manubrium) استخوان جناغ در جلو و مهره اول سينه اي در عقب تشكيل شده و به طرف جلو شيب دارد. اين دهانه كليوي شكل بوده و قطر عرضي آن 10 و قطر جلويي پشتي آن پنج سانتي متر مي باشد.

دهانه خروجي (Outlet) قفسه سينه اي در جلو از زايده خنجري(Xiphoid process) استخوان جناغ، درطرفين از حاشيه دنده اي (Costal margin) كه از غضروف هاي دنده هاي 7 تا 10 تشكيل شده و دنده هاي 11 و 12، و در پشت از مهره دوازدهم سينه اي تشكيل مي شود. دهانه خروجي به سمت عقب شيب دارد. اين دهانه توسط ديافراگم پوشيده شده كه دو حفره سينه و شكم را از هم جدا مي كند.

قفسه سينه به شكل مخروط ناقص مي باشد كه قاعده و راس مايل دارد و قسمت باريك آن در بالا مي باشد. ولي اين باريكي توسط كمربند شاخه اي (Shoulder girdle) وعضلات متصل به آن پوشيده شده است.

نشانه هاي استخواني قفسه سينه

Suprasternal (Jugular)notch: در ريشه گردن و در بالاي Manubrium استخوان جناغ و بين دو ترقوه قرارگرفته و به راحتي قابل لمس مي باشد. اين بريدگي در سطح لبه پاييني مهره دوم پشتي (T₂ و در زنان T₃) قرار مي گيرد.

Sternal (Louis = Ludwig)angle: چنانچه با انگشت از بريدگي بالاي جناغي دست را به ميزان 5 سانتي متر به طرف پايين بياوريد به اين نشانه برخورد مي كنيد كه به صورت يك ستيغ (Crest) عرضي مي باشد. اين نشانه از نظر آناتومي سطحي بسيار مهم است زيرا:

1) موقعيت مفصل Manubriosternal را مشخص مي سازد.

2) در سطح ديسك بين مهره اي چهارم و پنجم سينه اي (T₄-T₅) قرار مي گيرد.

3) علامت مهمي براي پيدا كردن دنده دوم است، زيرا دومين غضروف دنده اي در اين محل به استر نوم متصل مي گردد.بنابراين با استفاده از اين زاويه، شمارش دنده ها و فضاهاي بين دنده اي صورت مي گيرد. زيرا لمس اولين و دواردهمين دنده مشكل مي باشد.

4) محل دو شاخه شدن ناي مي باشد.

5) محل تقسيم شدن تنه شريان ريوي (Pulmonary trunk) مي باشد.

6) محل تلاقي پرده هاي جنب در خط وسط در سطح اين زاويه قرار گرفته است.

7) محمل عبور سطحي فرضي است كه ميان سينه (Mediastinum) را به دو قسمت بالايي و پاييني تقسيم مي كند.

8) انتهاي آئورت بالارونده است.

9) ابتدا و انتهاي قوس آئورت است.

10) شروع آئورت پايين رونده سينه اي است.

11) قنات صدري (Thoracic duct) در اين محل از طرف راست به چپ منحرف مي شود.

12) وريد Azygus در اين سطح بالاي ريشه ريه راست را قوس زده و وارد وريد اجوف بالايي (SVC) مي شود.

13) درسطح سردنده پنجم مي باشد.

14) رباط شرياني (Ligamentum arteriosum) كه بين شريان ريوي چپ وقوس آئورت قرار دارد در اين سطح واقع شده است و عصب راجعه حنجره چپ (Left recurrent laryngeal) از اين سطح رباط شرياني را دور مي زند و به سمت بالا صعود مي كند. به علاوه شبكه سطحي قلبي (Superficial cardiac plexus) دراين سطح است.

Xiphisternal joint: چنانچه از زاويه جناغي دست را به سمت پايين بكشيد 10-8 سانتي متر پايين تر از زاويه بالاي به يك لبه عرضي كوچك در راس زاويه زير جناغي (Subcostal) مي رسيد. اين مفصل در مقابل كنار بالايي دهمين مهره سينه اي (T₉) قرار دارد.

Xiphoid process: معمولاً غضروفي است و در فرورفتگي زاويه زيرجناغي (Infrasternal angle) و در قسمت بالاي شكم (Epigastric) قرار مي گيرد. به قسمت راس اين زايده خط سفيد شكم (Linea alba) متصل مي شود. اين زايده در گردي بين دو حاشيه دنده اي (Costal margin) قابل لمس و حركت مي باشد و با لمس شديد ممكن است دردناك باشد. اين زايده در مقابل مهره نهم سينه اي (T₉) قرار مي گيرد.

زاويه زيرجناغي (Infrasternal or subcostal angle): در محل تلاقي حاشيه دنده اي راست و چپ مي باشد. در افراد چاق وعرضي(Hypersthenic) زاويه باز ولي در افراد قدبلند و لاغر (Asthenic) به صورت بسته مي باشد. اين زاويه در هنگام دم بزرگ تر مي شود. اين زاويه نشانه خوبي براي تعيين محل احياء قبلي ريوي (Cardiopulmonary resuscitation = CPR) مي باشد.

Costoxiphoid angle: بين غضروف دنده هفتم و زايده Xiphiod قرار دارد. جهت كشيدن مايع داخل حفره پريكارد از زاويه سمت چپ سوزن را با زاويه 45⁰ وارد مي نمايند.

حاشيه دنده اي(Costal margin): در هر طرف از اتصال غضروف هاي دنده اي هفتم تا دهم به وجود مي آيد و به راحتي لمس مي شود. بالاترين قسمت اين حاشيه مربوط به غضروف دنده هفتم بوده و به محل اتصال زايده خنجري (Xiphoid process) و بدنه (Body) استرنوم متصل مي شود و پايين ترين قسمت آن مربوط به غضروف دنده دهم مي باشد كه پايين ترين قسمت قفسه دنده اي نيز مي باشد و در سطح مهره سوم كمري (L₃) مي باشد.اين قسمت از حاشيه دنده اي با ستيغ خاصره اي (Iliac crest) حدود پنج سانتي متر فاصله دارد. براي نمونه برداري از مغزقرمز استخوان (Sternal puncture) بعد از بي حسي موضعي با سوزن مخصوص از سطح جلوي بدنه (Body) استرنوم وارد حفره شده و نمونه برداري صورت مي گيرد.

دنده ها و شمارش آنها

شمارش و لمس دنده از جلو و پشت قفسه سينه صورت مي گيرد.

الف) شمارش دنده ها از جلو : با توجه به نكات زير مي توان دنده ها را شمرد.

1) به علت اينكه دنده اول توسط ترقوه پوشيده شده، لمس آن مشكل مي باشد ولي اگر شانه ها بالا برده شود ممكن است در زير يك سوم داخلي ترقوه لمس شود.

2) چون دنده اول به راحتي لمس نمي شود شمارش دنده ها و فضاهاي بين دنده اي از دنده دوم شروع مي شود، زيرا دنده دوم در محل زاويه جناغي قرار دارد و به راحتي لمس مي شود. ابتدا زاويه جناغي را مشخص نماييد. سپس با حركت دادن انگشت به سمت خارج به دومين غضروف دنده اي مي رسيد. فضاي اول بين دنده اي بالاي اين دنده و فضاي دوم در زير آن قرار دارد. چنانچه شمارش دنده ها در كنار استخوان جناغ صورت گيرد به مشكل برخورد خواهيد كرد، زيرا غضروف دنده ها هنگام چسبيدن به چناغ به هم نزديك مي شوند. بنابراين، بهتر است جهت شمارش كه از دنده دوم شروع مي شود به تدريج از جناغ فاصله بگيريد تا دنده ها شمارش شود. معمولاً شمارش فضاهاي بين دنده اي راحت تر از دنده ها صورت مي گيرد. البته لمس دنده ها در خانم ها به علت قرار گرفتن پستان كمي مشكل تر است. در موارد نادر ممكن است زاويه جناغي در سطح سومين غضروف دنده اي باشد كه در اين حالت دسته جناغ(Manubrium) از پنج سانتي متر بيشتر مي باشد.

3) كنار پاييني دنده پنجم در سطح مفصل Xiphisternal مي باشد.

4) خط نيمه هلالي شكم (Semilunar line) كه مشخص كننده كناره خارجي عضله مستقيم شكمي (Rectus abdominus) مي باشد يا حاشيه دنده اي در نوك غضروف دنده اي نهم برخورد مي كند.

5) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي مربوط به غضروف دنده دهم مي باشد.

6) برجستگي نوك پستان (Nipple) در مردان و كودكان در چهارمين فضاي بين دنده اي يا پنجمين دنده قرار دارد. لازم به ذكر است كه نوك پستان هم سطح زاويه پاييني كتف مي باشد.

7) كنار پاييني عضله سينه اي بزرگ (Pectoralis major) در داخل (Medial) با دنده ششم برخورد مي كند.

8) محل ضربان نوك قلب (Apex beat): در بزرگسالان معمولاً در فضاي پنجم بين دنده اي چپ مي باشد.

ب) شمارش دنده ها از پشت : با دانستن نكات زير مي توان دنده ها را شمرد:

1) خار كتف (Spine of scapula): در سطح چهارمين دنده قرار مي گيرد. از اين دنده مي توان دنده ها را به سمت بالا يا پايين شمرد. لازم به ذكر است كه دنده ها در كنار خط وسط توسط عضلات راست كننده ستون مهره ها (Erector spina) پوشيده شده اند و به راحتي لمس نمي شوند و معمولاً حدود پنج سانتي متر دورتر از خط وسط بهتر لمس مي شوند.

2) زاويه پاييني كتف (Inferior angle): روي دنده هفتم يا فضاي بين دنده اي هفتم قرار مي گيرد. و اولين دنده اي كه در زير آن لمس مي شود دنده هشتم مي باشد. مي توان از اينجا به پايين يا بالا دنده ها را شمرد.

3) درفاصله بين زاويه پاييني كتف و بالاترين نقطه ستيغ خاصره اي(Iliac crest) دنده دوازدهم قرار دارد و مي توان شمارش دنده ها را از اين دنده آغاز كرد ولي لمس اين دنده در افراد چاق مشكل است. به علاوه، در بعضي افراد ممكن است اين دنده زياد رشد نكرده باشد و نتوان آن را لمس كرد. به طور كلي لمس دنده ها از پشت نسبت به جلو مشكل تر مي باشد.

بايد توجه داشت كه در دم (Inspiration) وضعيت دنده ها و استرنوم نسبت به مهره ها در حالت استراحت تغيير مي كند به طوري كه در دم كامل (Full inspiration) به ميزان يك مهره وضيعيت شان جابجا مي شود. همچنين با خم كردن(Flexion) و راست كردن (Extension) تغيير مي كند.

استخوان هاي كتف و ترقوه: اين دواستخوان در محدوده قفسه سينه قرار دارند و به راحتي لمس مي شوند و روش لمس قسمت هاي مختلف اين دو استخوان در بخش اندام بالايي مورد بررسي قرار گرفت.

عضلات و فضاهاي قفسه سينه :

عضله سينه اي بزرگ (Pectoralis major) به راحتي در جلو قفسه سينه لمس مي شود و كنار پاييني آن چين جلوي حفره زير بغل (Anterior axillary fold) را ايجاد مي كند.

دندانه اي جلويي (Serratus anterior): با بالا بردن دست و گذاشتن آن روي سر امكان دارد تعدادي از نوارهاي آن نزديك اتصال انتهايي شان روي دنده ها ديده و لمس شوند. بخش بالايي عضله توسط عضلات سينه اي بزرگ و كوچك پوشيده مي شود.

حفره زيرترقوه اي (Infraclavicular fossa): در زير قسمت خارجي ترقوه بين عضله سينه اي بزرگ و دلتوئيد قرار دارد و در انتهاي پاييني به شيار Deltopectoral تبديل مي شود. در اين حفره چند گره لنفاوي وجود دارد كه لنف سطحي همراه وريد سفاليك به اين گره ها تخليه مي شود.

عضله حجاب حاجز = ميان پرده (Diaphragm): پرده اي ليفي عضلاني (Fibromuscular) است كه بين قفسه سينه و شكم قرار گرفته است. داراي دو گنبد (Cupula) راست و چپ است كه گنبد راست به علت وجود كبد و اينکه کبد در زمان جنيني درون ديافراگم تکامل مي يابد، نسبت به سمت چپ بالاتر است. همچنين گنبد سمت چپ هم به علت وجود قلب پايين تر واقع مي شود. ديافراگم به دهانه خروجي قفسه سينه (Thoracic outlet) متصل مي شود. وضعيت ديافراگم در افراد مختلف، وضعيت مختلف بدن، پر يا خالي بودن احشاء شكم تغيير مي كند. براي مثال، در افراد با قفسه سينه پهن، ديافراگم بالاتر از افراد با قفسه سينه باريك مي باشد يا حتي در كساني كه معده شان پر است سمت چپ به اندازه يك مهره بالاتر مي باشد. ديافراگم وقتي فرد به پشت خوابيده (Supine) بالاتر قرار مي گيرد. همچنين وقتي فرد به پهلو مي خوابد گنبد همان طرف يا طرف ديگر بالاتر قرار مي گيرد ولي وقتي فرد به حالت نشسته و يا حالت نيمه نشسته قرار مي گيرد به علت شلي عضلات شكم ديافراگم پايين مي آيد. به همين دليل افرادي كه تنگي نفس دارند ترجيح مي دهند كه در حالت نيمه نشسته بخوابند ولي بايد توجه داشت كه در وضعيت نيمه نشسته بايد از پشت (Back) محافظت شود و همچنين از خم شده ستون مهره ها (Spinal flexion) جلوگيري كرد. چون محتويات شكم در اين حالت ديافراگم را به سمت بالا فشار داده و مشكل تنفسي ايجاد مي كنند.

در تنفس آرام ديافراگم حدود يك سانتي متر به طور عمودي حركت مي كند ولي در تنفس عميق و با قدرت در افراد مختلف بين 3 تا 10 سانتي متر تغيير مي كند. تنفس در خانم ها بيشتر سينه اي و در مردان بيشتر شكمي مي باشد. همچنين در ورزشكاران، خواننده ها و نوازندگان سازهاي بادي از ديافراگم بيشتر استفاده مي كنند و ممكن است گنبد ديافراگم 4-3 سانتي متر پايين تر مي باشد.

چنانچه نقاط زير را به هم وصل كنيد حدود سطحي ديافراگم در تنفس خنثي (Midrespiration) بدست مي آيد:

الف) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي در سمت راست (غضروف دنده دهم).

ب) گنبد راست در جلو در سطح غضروف پنجم دنده اي (T₁₀ تا T₁₁ يا چهارمين دنده در Midclavicular line) يا حدود 5/2 سانتي متر زير نوك پستان راست (در پشت به همين ميزان زير زاويه پاييني كتف مي باشد).

پ) درمفصل (T₉) xiphisternal.

ت) در سطح ششمين غضروف دنده اي چپ (T₁₁تا T₁₂ و پنجمين دنده در (Midclavicular line يا 4 سانتي متر زير نوك پستان (در پشت به همين ميزان زير زاويه كتف مي باشد).

ث) پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي در سمت چپ.

خطوط فرضي قفسه سينه

جهت تسهيل قفسه سينه خطوطي فرضي در قفسه سينه فرض مي شود كه عبارتند از :

Midsternal line: از وسط بريدگی وداجی (Jugular notch) شروع شده و درست از وسط استرنوم و زايده خنجری (Xiphoid process) عبور مي كند. اين خط در شكم به عنوان خط سفيد (Linea alba) ادامه مي يابد. اين خط در حقيقت همان خط وسط (Midline) است.

Parasternal line: از حاشيه بدنه استرنوم كشيده شده و تقريبا به فاصله 2 سانتي متر از خط Midstermal فاصله دارد و فقط در ناحيه قفسه سينه وجود دارد.

Midclavicular line: از وسط ترقوه بين دو مفصل Acromioclavicular و Sternoclavicular به سمت پايين مي آيد و در حدود يك سانتي متر داخل نوك پستان (Nipple) و حدود 9 سانتي متر خط وسط عبور مي كند. اين خط در قسمت پايين شكم به Midinguinal point مي رسد.

Mammilary line: از نوك پستان عبور مي كند و حدود 10 سانتي متر از خط وسط فاصله دارد. لازم به ذكر است كه اين خط و خط قبلي را بعضي با توجه به فاصله كم آنها به عنوان يك خط در نظر مي گيرند. با توجه به تغيير وضعيت نوك پستان حتي در مرد از اين خط كمتر استفاده مي شود.

Anterior axillay line: از چين جلويی حفره زير بغلي (Anterior axillary fold) به طور عمودي به طرف پايين كشيده مي شود.

Posterior axillary line: از چين پشتي Axilla به طور عمود به طرف پايين كشيده مي شود.

Midaxillary (midlateral) line: خطي است كه بين چين هاي جلويی و پشتي Axilla قرار گرفته و از مركز حفره زير بغل شروع شده و در پايين تا ستيغ خاصره (Iliac crest) مي رسد.

خط كتفي Scapular line: از زاويه پاييني استخوان كتف تا بالاي ستيغ خاصره (Iliac crest) كشيده مي شود. اين خط در پشت واقع شده و كارآيي زيادي دارد.

خط كنار مهره اي (Paravertebral line): در 5 سانتي متري خط وسط در پشت بدن و به موازات خط وسط كشيده مي شود.

Interspinous(vertebral) line: به موازات زاويه خاري مهره ها كشيده مي شود و براي بررسي ستون مهره ها و در موارد راديولوژي جهت اندازه گيري انحناي ستون مهره ها به جلو و عقب استفاده مي شود. اين خط دقيقاً عمود نيست و داراي انحناء است، اما در آناتومي سطحي جايگاه خاصي دارد. اين خط در حقيقت Median posterior line مي باشد.

اگر خطي از Sternoclavicular joint به 3-2 سانتي متر پشت پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي وصل كنيد مسير اتصال دنده اي غضروفي (Costochondral junction) را مشخص مي كند.

پستان (Breast = Mammillary gland)

از نظر جنين شناسي پستان غده عرق تغيير شكل يافته است كه از تكامل و تخصص 15 يا بيشتر غده از پوست به سطح زيرين ايجاد مي شود. اين غدد توسط مجرايشان به راس نوك پستان (Nipple) باز مي شوند و داراي چربي زير پوستي مي باشد.

در مردان و در زنان قبل از بلوغ حالت رشد نكرده يا حالت بدوی(Rudimentary) دارد و داراي نوك پستان (Nipple) و هاله اي (Areola) اطراف آن مي باشد. در پسران ممكن است در زمان بلوغ دچار تورم و حساسيت (Gyneacomastia) شود كه بعد از چند سال فروكش مي كند. نوك پستان در يك سانتي متر خارج تر از Midclavicular line (10 سانتي متري خط وسط ) و در فضاي چهارم بين دنده اي مي باشد.

اگر چه نوك پستان حتي در مرد نيز وضعيت كاملا ثابتي ندارد و نمي توان با اطمينان از آن به عنوان نشانه آناتومي سطحي استفاده كرد.

در زنان در حين بلوغ از نظر اندازه افزايش يافته و به داخل چربي زيرينش نفوذ مي كند ولي همچنان نسبتاً كوچك باقي مي ماند. در زني كه زايمان انجام نداده است (Nulliparous) پستان عمدتا از چربي و بافت ليفي (Fibrous) به جز در ناحيه نوك پستان تشكيل مي شود. در طي حاملگي بافت غددي به درون بافت زيرينش نفوذ كرده و بزرگ مي شود و در انتهاي حاملگي بافت غددي به حداكثر خود مي رسد.

پستان زن از نظر اندازه بسيار متفاوت است ولي محل چسبندگي آن به عضلات جلوي قفسه سينه معمولاً بين دنده هاي دوم تا ششم از بالا به پايين و از Midaxillary line به طور عرضي گسترش مي يابد اگر چه مقدار كمي از پستان در طول عضله Pectoralis major به طرف Axilla گسترش مي يابد و به عنوان Axillary tail مشهور است كه مسير اصلي لنفاوي پستان به Axilla را نشان مي دهد. به علت گسترش شعاعي بافت غددي به داخل پستان، بافت همبند بين غدد ايجاد ديواره هايي مي كند كه پستان را به لوبول هايي تقسيم مي نمايد. چنانچه عفونت عفونت يا چركي (Abcess) در هر يك از لوبول ها ايجاد شود، به علت وجود اين بافت همبند بين لوبول ها (Fibrous intersection) می توان با برش شعاعي آن را تخليه كرد و جراحي را به لوبول هاي خاص محدود كرد. اين بافت سينه از يك طرف به پوست و از طرف ديگر به Pectoral fascia متصل مي شود كه اين اتصال بافت همبند به عنوان رباط نگهدارنده پستان (Suspensory ligament of Cooper) مشهورند. اين رباط ها در قسمت بالايي پستان بيشتر و قوي تر مي باشند. اين رباط ها در زنان جوان و مخصوصاً در زناني كه زايمان انجام نداده اند نگهدارنده قوي براي پستان مي باشد ولي با افزايش حجم پستان، در شيردهي و حاملگي ممكن است كشيده شوند. اگر چه كنترل مستقيم عضله در نگهداري پستان وجود ندارد، اتصال رباط هاي نگهدارنده به فاشياي زير ينش منجر به تحت تاثير قرار گرفتن پستان با اين عضلات مي شود. نقش اين رباط ها در تشخيص زود هنگام سرطان پستان با ارزش مي باشد. رشد اوليه سرطان پستان باعث گرفتاري بافت همبند و در نتيجه كوتاهي اين رباط ها مي شود و باعث كشيدگي پوست و ايجاد فرورفتگي پوستي (Skin dimple or pits) خصوصاً در قسمت بالايي پستان مي شود (پوست پرتقالي). اين حالت حتي قبل از اينكه تورم پستان در سرطان قابل لمس باشدمشاهده مي شود. اين فرورفتگي پوستي وقتي كه عضلات زيرينش فعال شوند، مشخص مي شود و بايد به زنان آموخت كه با ايستادن جلو آينه و گذاشتن دست ها روي استخوان Hip و فشار دادن آنها باعث فعاليت Pectoralis major مي شود. همچنين با بردن دست به بالاي سرعضله Pectoralis major و فاشياي روي آن كشيده مي شود. لازم به ذكر است كه فرورفتگي هاي پوستي در عفونت هاي خوني، بعد از ضربه و بسيار به ندرت در التهاب سيستميك پستان ممكن است ديده شوند.

لنف پستان به خاطر گسترش سرطان پستان بسيار اهميت دارد. زيرا متاسفانه سرطان پستان شايع مي باشد. مسير لنفاوي پستان به شرح زير مي باشد:

1) قسمت زيادی از آن در مسير عضله سينه اي بزرگ و فاشياي دور آنها به گره هاي لنفاوی Central و Apical در ناحيه Axilla تخليه مي شود.

2) مقداري به طرف گره هاي بالا و پايين ترقوه (Infra and supraclavicular)گسترش مي يابد.

3) سمت داخل آن مقداري به گره هاي اطراف عروق سينه اي (Parasternal nodes) تخليه مي شوند.

4) مقدار بسيار كمي به سمت شكم و حتي به ناحيه كشاله ران Inguinal گسترده مي شود.

5) مقدار بسيار كمي از لنف به طرف پستان مقابل نيز گسترش مي يابد.

ناي يا تراشه (Trachea)

طول آن درزمان تولد 4 سانتي متر و در بلوغ 15-9 سانتي متر مي باشد. با وصل كردن نقاط زير با دو خط موازي به فاصله 2 سانتي متر مسير آن مشخص مي شود:

الف) كنار پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) حنجره درسطح مهره ششم گردني (C₆).

ب) در سطح زاويه جناغي (Sternal angle) در سطح ديسك بين مهره اي چهارم و پنجم سينه اي (T₄/T₅) در سمت راست خط Midsternal. در اين سطح ديسك به دو نايژه (Bronchus) راست و چپ تقسيم مي شود.

در حالت ايستاده و دم عميق سطح دو شاخه شدن ناي ممكن است به مهره ششم سينه اي(T₆) هم برسد. قسمتي از ناي در بالاي بريدگي وداجي (Jugular notch) ممكن است لمس شود.

نايژه اصلي راست (Right main bronchus): با اتصال نقاط زير آناتومي سطحي آن به دست مي آيد:

الف) سمت راست نقطه مياني زاويه جناغي.

ب) 5/2-2 سانتي متر در پشت كنار بالايي غضروف سوم محل اتصال به استرنوم.

نايژه اصلي چپ (Left main bronchus): دو برابر نايژه اصلي راست (5 سانتي متر) مي باشد و مسير تقريبا افقي دارد. با وصل نقاط زير مسير سطحی آن مشخص مي گردد:
الف) قسمت راست نقطه مياني زاويه جناغي.

ب) پشت محل اتصال دنده سوم و غضروف آن يا محل برخورد غضروف دنده سوم با خطي كه مفصل Sternoclavicular را به 3-2 سانتي متر پشت پايين ترين قسمت لبه دنده اي وصل مي كند.

جنب (Pleura)

پرده اي سروزي است كه شامل دو لايه احشايي و جداري مي باشد. لايه احشايي روي ريه و درون شيارهاي ريه را مي پوشاند. لايه جداري شامل قسمت هاي گردني (Cervical)، دنده اي (Costal)، ميان سينه اي (Mediastinal) و ديافراگماتيكي (Diaphragmatic) مي باشد. همه لايه های جداری در امتداد هم مي باشند. در جلو جنب دنده اي بر روي ميان سينه منعطف شده و بن بست دنده اي ميان سينه اي(Costomediastinal recess) را ايجاد مي نمايد. همچنين در پايين جنب دنده اي بر روي ديافراگم منعطف شده و بن بست دنده اي ديافراگماتيكی (Costodiaphragmatic recess) را ايجاد مي نمايد. بين لايه هاي احشايي و جداري مقدار كمي مايع است كه باعث تسهيل حركت ريه مي شود. در صورتي كه اين مايع كم شود باعث ايجاد صداي برخورد دو چرم روي هم (Rub friction) مي شود.

جنب گردني (Cervical pleura): اين قسمت از جنب هم سطح گردن دنده اول در عقب و 4 سانتي متر بالاتر از غضروف دنده اول در جلو مي باشد. براي تعيين مسير سطحي اين قسمت از جنب نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) محل تلاقي يک سوم داخلي و مياني ترقوه .

ب) مفصل Sternoclavicular.

پ) 3-2 سانتي متر بالاتر از ترقوه بين دو نقطه الف و ب.

سه نقطه بالا را با منحني كه تحدب به بالا دارد به هم وصل كنيد. قله اين منحني در سطح پشتي قفسه سينه در سطح زايده خاري مهره هفتم گردني (C₇) و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط قرار مي گيرد.

بن بست دنده اي ميان سينه اي (Costomediastinal recess): در سمت چپ و راست تا حدودي با هم متفاوت مي باشد. در طرف راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاويه جناغي (سطح دنده دوم).

پ) نقطه مياني جناغ در سطح دنده چهارم.

ت) مفصل Xiphisternal درست سمت راست Midsternal (سطح دنده شش).

در طرف چپ نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصل Sternoclavicular.

ب) وسط زاويه جناغي (سطح دنده دوم).

پ) نقطه اي روي خط Midsternal در سطح چهارمين غضروف دنده اي.

ت) نقطه اي در سطح ششمين غضروف دنده اي نزديك حاشيه چپ استرنوم.

فاصله بين نقاط الف تا پ مستقيم مي باشد ولي از نقطه پ تا ت با يك خط منحني كه تحدب آن در طرف راست مي باشد مشخص مي شود. در طرف راست اين بن بست مسيري عمودي و مستقيم در خط Midsternal دارد ولي در سمت چپ قسمت انحناي آن حتي از حاشيه استرنوم برجسته تر مي شود.

بن بست دنده اي ديافراگماتيكي (Costodiaphragmatic recess): جهت مشخص شدن مسير اين بن بست در طرف راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) در مفصل Xiphisternal درست در طرف راست خط Midsternal (در سطح دنده ششم).

ب) نقطه اي روي هشتمين دنده در خط Midclavicular.

پ) نقطه اي روي دهمين دنده در خط Midaxillary.

ت) نقطه اي روي دوازدهمين دنده در خط Scapular.

ث) دو سانتي متر خارج زايده خاري مهره دوازدهم پشتي (T₁₂).

انعطاف جنب بين نقاط الف و ب حتي از حاشيه دنده اي نيز پايين تر مي آيد و ممكن است در برش جراحي جلو شكم به جنب آسيب برسد. همچنين در پشت ممكن است كه از دنده دوازدهم نيز پايين تر بيايد و در جراحي هاي كليه پاره شود. امکان اين وضعيت در صورت كوتاه بودن يا نبودن دنده دوازدهم بيشتر است. به علاوه در جلو حدود 3 سانتي متر از پايين ترين قسمت قفسه سينه كه مربوط به دنده دهم است، بالاتر قرار مي گيرد. در طرف چپ مشابه طرف راست است منتها نقطه اول آن (الف) در سطح ششمين غضروف دنده چپ در حاشيه استرنوم مي باشد و كمي پايين تر از سمت راست است. با توجه به مسيرهاي دو بن بست بالا مشخص مي شود كه به خاطر داشتن اعداد زوج (2، 4، 6، 8، 10 و 12) در اين مسير يادگيري را راحت تر مي كند.

Thoracocentesis (plueral tap): جهت كشيدن مايع جنبي در Midaxillary line در فضاي چهارم تا ششم بين دنده اي سوزن را از بالاي دنده پاييني در فضا وارد كنيد.

ريه ها (Lungs)

قله ريه (Apex of the lung): مسير سطحي قله ريه مشابه جنب گردني مي باشد.

كنار جلويی ريه: در ريه راست مشابه بن بست دنده اي ميان سينه اي (Costomediastinal recess) مي باشد ولي كمي در خارج آن قرار مي گيرد و همان دنده هاي 6،4،2 را در خارج خط وسط مشابه جنب قطع مي كند. در ريه چپ كنار جلويی مسيري متفاوت دارد و جهت تعيين مسير آن نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) مفصلSternoclavicular.

ب) در زاويه جناغي و كمي در طرف چپ خط مياني.

پ) محل اتصال غضروف دنده چهارم به كنار چپ استرنوم.

ت) 4 سانتي متر خارج تر از كنار چپ استرنوم برابر غضروف دنده چهارم.

ث) نقطه اي به فاصله 4 سانتي متر از خط Midsternal در سطح ششمين غضروف دنده اي.

نقطه ها را طوري به هم وصل كنيد كه تحدب آن به سمت خارج باشد. در فاصله بين دو نقطه اخير قلب بدون وجود ريه توسط دو لايه جنب با جدار قفسه سينه تماس دارد كه نقطه خوبي جهت تزريقات درون حفرات قلبي بدون آسيب به ريه است. ولي در اين ناحيه چون ريه وجود ندارد خلا نسبي بين دو لايه جنب جداري دنده اي و ميان سينه اي ايجاد مي شود كه صداهاي قلبي به وضوح شنيده نمي شود. اين ناحيه را Area of superficial cardiac dullness مي نامند.

كنار پاييني ريه: در سمت راست و چپ تا حدودي فرق مي كند. جهت تعيين مسير سطحي كنار پاييني ريه راست نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) ششمين غضروف دنده اي نزديك خط Midsternal.

ب) هشتمين دنده بر روي خط Midaxillary.

پ) دهمين دنده روي خط Scapular.

ت) دو سانتي متر خارج زايده خاري دهمين مهره سينه اي (T₁₀).

اين كنار در باز دم كامل حدود 5 تا 8 سانتي متر و در مرحله بين دم و بازدم (Midrespiration) به اندازه دو دنده بالاتر از كناره پاييني جنب (Costodiaphragmatic recess) قرار مي گيرد.

كنار پاييني ريه چپ مشابه سمت راست مي باشد ولي نقطه شروع آن به فاصله 4 سانتي متر از خط Midsternal و در ششمين غضروف دنده اي مي باشد. در بچه ها كنار پاييني ريه به اندازه يك دنده از كنار پاييني ريه بزرگسالان بالاتر است.

كنار پشتي ريه: اين كنار گرد بوده و مثل ديگر كناره ها خيلي مشخص نمي باشد و براي هر دو ريه يكسان مي باشد. مسير سطحي آن با متصل كردن نقاط زير به دست مي آيد:

الف) 5/2 سانتي متر كنار زايده خاري هفتمين مهره گردني (C₇).

ب) دو سانتي متر كنار زايده خاري دهمين مهره سينه اي (T₁₀).

شيار مايل ريه (Oblique fissure): در ريه چپ لوب بالايي را از لوب پاييني و در ريه راست، لوب هاي بالايي و مياني را از لوب پاييني جدا مي كند. جهت مسخص كردن مسير سطحي نقاط زير را به وصل كنيد:

الف) دو سانتی متري خط وسط هم سطح زايده خاري مهره سوم سينه اي (T₃) در سمت چپ و چهارمين مهره سينه اي( T₄ ) در سمت راست.

ب) پنجمين فضاي بين دنده اي روي خط Midaxillary.

پ) محل اتصال ششمين دنده به غضروف (Costochondral junction) و به فاصله 5/7 سانتي متر از خط Midsternal.

شيار مايل چپ نسبت به شيار مايل راست كمي عمودي تر مي باشد. چنانچه از فردي خواسته شود كه دستش را روي سرش بگذارد كنار داخلي استخوان كتف مسير شيار مايل در ريه را مشخص مي نمايد.

شيار عرضي (Horizontal fissure): فقط در ريه راست وجود دارد و مسير آن در سطح به ترتيب زير مي باشد:

الف) در پنجمين فضاي بين دنده اي روي خط midaxillary

ب) در محل اتصال غضروف دنده چهارم راست به كنار استرنوم در مردها نوك پستان (Nipple) در پايين شيار عرضي و بالاي شيار مايل قرار مي گيرد.

ريشه ريه (Root of the lung): در فاصله بين خط Median posterior و كنار داخلي كتف خطي عمودي در مقابل زوايد خاري مهره هاي چهارم، پنجم و ششم سينه اي رسم كنيد تا حدود ريشه ريه به دست آيد.

قطعات نايژه اي ريوي (Bronchopulmonary segments): آناتومي ريه بر اساس تقسيمات مكرر نايژه ها مي باشد كه اين تقسيم حالتي شبيه درخت ايجاد مي كنند كه به عنوان درخت نايژه اي(Bronchial tree) شناخته مي شود. ابتدا ناي به دو نايژه راست و چپ تقسيم شده و سپس نايژه راست به سه نايژه لوبي (Lobar bronchus) و نايژه چپ به دو نايژه لوبي تقسيم مي شود. سپس، هر نايژه لوبي به چند نايژه قطعه اي تقسيم مي شود. هر قطعه ريوي از نظر نايژه و شريان تا حدود زيادي از قطعه مجاور جدا مي باشد ولي وريد قطعات با هم ارتباط دارند. در صورت انسداد يك نايژه قطعه اي، آن قسمت از ريه روي هم مي خوابد (Collapse). همچنين انسداد يك شريان قطعه باعث مرگ آن قطعه ريوي مي شود. بنابراين شناخت قطعات (Segments) در ريه از نظر باليني و عملي اهميت دارد. براي مثال در موقع وجود مايع در هر قطعه ريه بيمار بايد در وضعيتي قرار گيرد كه تخليه آن قطعه آسان تر صورت گيرد(Postural drainage). اين مساله جهت فيزيوتراپيست ها و پرستاران اهميت زيادي دارد.

لوب بالاي ريه راست به سه قطعه نايژه اي ريوي(Bronchopulmonary segments) Apical، Anterior و Posterior تقسيم مي گردد. اين قطعات با كمي تغييرات در لوب بالاي ريه چپ نيز وجود دارند. اين قطعات در قسمت راس حفره اگزيلا قرار مي گيرند.

لوب مياني ريه راست به دو قطعه داخلي (Medial) و خارجي (Lateral) تقسيم مي شود. در حاليكه لوبLingular ريه چپ كه معادل لوب مياني ريه راست است به دو قطعه بالايي (Superior) و پاييني (Inferior) تقسيم مي گردد. لوب پاييني ريه راست و چپ مشابه هم بوده و به پنج قطعه تقسيم مي شود كه شامل Lower apical و چهار قطعه جلويی قاعده ای(Anterior basal)، پشتي قاعده ای(Posterior basal)، داخلي قاعده ای (Medial basal) و خارجي قاعده اي (Lateral basal) مي باشد.

البته در سمت چپ قطعه Medial basal ممكن است وجود نداشته باشد يا بسيار كوچك باشد. قطعهLower apical در پشت مي باشد كه درسمت داخل استخوان كتف تا خار آن امتداد دارد.

معاينه ريه ها: معاينه ريه در آناتومي سطحي توسط دق كردن (Percussion)، گوش كردن (Ausculation) و غيره مي باشد.

الف)حركات قفسه سينه در دو طرف نبايد تفاوت داشته باشد. جهت بررسي اين حالت در وضعيت بازدم دو دست خود را روي سينه فرد بگذاريد. به طوري كه انگشتان شست هر دو دست شما در كنار خط وسط باشد. درحين نفس كشيدن انگشتان شست هر دو دستان بايد به اندازه مساوي به هر طرف كشيده شود.

ب) ريه هاي پر هوا كيفيت خاص طنين صدا (Resonancy) در دق كردن و صداي خود شخص مي دهد.

با دق كردن طبيعي بودن ريه يا وجود مايع در فضاي جنب را مي توان حدس زد. جهت دق كردن انگشت مياني يك دست را در جدار سينه قرار دهيد و با انگشت مياني دست ديگرتان كه كمي خم شده است به سوي انگشت مياني دست ديگر ضربه بزنيد. حركت جهت ضربه زدن بايد در مفصل مچ دست صورت گيرد. چنانچه بافت ريه كه پر از هواست توسط بافت همبند سفت و يا مايع پر شود طنين صدا مقداري كر (Dull) به گوش شما خواهد رسيد. در حالت طبيعي دق كردن ريه صدايي مثل صداي مثل صداي طبل مي دهد.

پ) با گذاشتن گوشي (Stethoscope) مي توان صداهاي طبيعي و غير طبيعي ريه و جنب را در حين تنفس تشخيص داد. لازم به ذكر است كه عمل دق كردن و گوش كردن به صداي ريه يا قلب و تشخيص صداهاي طبيعي با تكرار اين كار و دقت و آشنا شدن گوش ها به صداهاي طبيعي و غير طبيعي آسان تر مي شود.

قلب (Heart)

عضوي است به وزن 300 گرم در مردان و 250 گرم در زنان (مشت بسته فرد ) و اقطار 6*9*12 سانتي متر كه درون حفره پريكارد و در ميان سينه مياني (Middle mediastinum) قرار مي گيرد. چندين عامل روي موقعيت سطحي قلب اثر مي گذارند كه عبارتند از:

1) وضعيت بدن فرد: در افرادي كه سينه پهن دارند (ورزشكاران و افراد چاق) به علت بالاتر قرار گرفتن ديافراگم قلب بيشتر به صورت عرضي است، در حاليكه در افراد باريك حالت عمودي دارد.

2) تنفس: در دم قلب بيشتر عمودي است و باريكتر است ولي در بازدم بيشتر عرضي است.

3) وضعيت احشاء شكم: در موقع پربودن معده، قلب به سمت راست هل داده مي شود. همچنين حاملگي ضربان راس قلب را به چپ و بالا مي برد.

4) سن: ضربان راس قلب (Apex beat) در افراد بالغ در فضاي پنجم بين دنده اي و در رو يا كمي داخل خط Midclavicular قرار مي گيرد. در حاليكه در نوزادان و بچه ها تا 2 سالگي معمولاً در فضاي چهارم بين دنده اي و يا خارج خط بالا مي باشد.

5) انقباض و انبساط خود قلب: در حالت انقباض قلب (Systole) به سمت راست مي چرخد و حجم بطن ها كم مي شود و همچنين بطن و دهليز چپ كمي به سمت جلو مي آيند.

قلب داراي چهار كنار، راس، شيار بين بطني و كروناري و دريچه ها مي باشد كه به ترتيب مورد بررسي قرار مي گيرند.

ضربه راس قلب (Apex beat) يا نقطه حداكثر ضربان قلب (Point of maximum impulse = PMI) با راس آناتوميكي قلب تا حدودي تطابق دارد. معمولاً محل ضربه در افراد لاغر قابل مشاهده و تقريبا هميشه كمي داخل و پايين نوك پستان (در مردان و دختران نابالغ) در فضاي پنجم بين دنده اي كمي داخل خط Midclavicular و درحدود 9 سانتي متر خط Midsternal قرار دارد. در زنان توسط پستان پوشيده شده كه با بالا بردن پستان لمس مي شود. جهت بهتر لمس شدن ضربان، فرد بايد كمي به طرف جلو خم شود. همان طور كه قبلا ذكر شد در نوزادان و بچه هاي زير دو سال اين ضربان در فضاي چهارم بين دنده اي لمس مي گردد.

كنار راست قلب: توسط دهليز راست ايجاد مي شود و با وصل كردن نقاط زير به هم به دست مي آيد:

الف) 2/1 سانتي متر (پهناي يك انگشت يا نيم اينچ) درخارج كنار استرنوم روي كنار بالايي غضروف دنده اي سوم.

ب) 4-3 سانتي متر در خارج خط وسط در فضاي چهارم بين دنده اي كه حداكثر انحناي كنار راست از خط وسط مي باشد.

پ) درمحل اتصال ششمين غضروف دنده اي به استرنوم در طرف راست. امتداد كنار راست به طرف بالا به بزرگ سياهرگ زبرين (SVC) و در پايين به بزرگ سياهرگ زيرين (IVC) مي رسد.

كنار پاييني قلب: از بطن راست و كمي بطن چپ تشكيل شده است و بر روي ديافراگم قرار دارد و از انحناي ديافراگم پيروي مي كند. با اتصال نقاط زير به هم مسير آن به دست مي آيد:

الف) روي محل اتصال ششمين غضروف دنده اي به استرنوم در طرف راست.

ب) مفصل Xiphisternal.

پ) پنجمين فضاي بين دنده اي چپ كمي داخل خط Midclavicular و به فاصله 9 سانتي متر از خط وسط (Apex beat).

كنار چپ قلب: از بطن چپ و گوشك (Auricle) چپ تشكيل می شود و با به هم پيوستن نقاط زير مسير آن بدست مي آيد.

الف) محل ضربان راس قلب (Apex beat).

ب) 2/1 سانتي متر (پهناي يك انگشت) كنار خارجي استرنوم روي كنار پاييني غضروف دنده اي دوم در سمت چپ.

كنار بالايي قلب: از دهليزها و خصوصاً دهليز چپ تشكيل شده و با وصل كردن نقاط زير به دست مي آيد:

الف) 2/1 سانتي متر در كنار استرنوم و روي كنار پاييني غضروف دنده اي دوم در سمت چپ.

ب) 2/1 سانتي متر در كنار استرنوم و روي كنار بالايي غضروف دنده اي سوم در سمت راست.

چنانچه هر چهار كنار قلب را به هم وصل كنيد، چهار ضلعي به دست مي آيد كه ابعاد آن در حدود مشت بسته هر فرد مي باشد.

شيار دهليزي بطني (Coronary sulcus): به صورت خط مايلي قرار دارد و مسير سطحي قسمت جلويي آن را اتصال نقاط زير به دست مي آيد.

الف) محل اتصال غضروف دنده اي سوم به استرنوم در طرف چپ.

ب) محل اتصال غضروف دنده اي ششم به استرنوم در طرف راست. دريچه هاي قلبي نيز در طول اين خط يا نزديك به آن قرار مي گيرند.

دريچه هاي قلبي (Valves of the heart)

محل آناتوميكي دريچه هاي قلبي بر روي خطي مايل كه نشان دهنده شيار كروناري است قرار دارد. از بالا و چپ به پايين و راست به ترتيب دريچه هاي ريوي (Pulmonary valve)، آئورتي (Aortic valve)، دريچه دولتي (Mitral valve) و دريچه سه لتي (Tricuspid valve) مي باشد.

دريچه شريان ريوي: خطي است به طول 5/2 سانتي متر كه در پشت كنار بالايي غضروف دنده اي سوم چپ و كمي پشت استرنوم كشيده مي شود.

دريچه آئورتي: خطي است به طول 5/2 سانتي متر كه از انتهاي داخلي فضاي سوم بين دنده اي چپ به طرف راست و پايين كشيده شود.

دريچه دو لتي: خطي به طول 3 سانتي متر است كه در پشت نيمه چپ استرنوم مقابل غضروف دنده اي چهارم چپ به طرف راست پايين مي آيد.

دريچه سه لتي: خطي به طول 4 سانتي متر است كه از خط Midsternal در مقابل چهارمين غضروف دنده اي به طرف پايين و كمي راست كشيده مي شود. مركز اين دريچه در مقابل چهارمين فضاي بين دنده اي قرار مي گيرد.

گوش کردن صداي دريچه هاي قلبي: محل شنيدن صداي دريچه ها با محل آناتوميكي آن متفاوت است و به ترتيب زير مي باشد:

دريچه ريوي: دومين فضاي بين دنده اي چپ كنار استرنوم (صداي دوم قلبي = S₂).

دريچه آئورتي: دومين فضاي بين دنده اي راست كنار استرنوم (صداي دوم قلبي = S₂).

دريچه ميترال: در محل ضربان قلب (Apex beat) در فضاي پنجم بين دنده اي چپ و كمي داخل خط Midclavicular (صداي اول قلبي = S₁).

دريچه سه لتي: كنار چپ انتهاي پاييني استرنوم (صداي اول قلبي = S₁).

صداي دريچه ها مربوط به بسته شدن لت هاي دريچه ها، كشيده شدن ساختمان هاي مربوط و به هم فشردگي ستون خون مي باشد.

معاينه باليني قلب

1) با استفاده از دق كردن(Percussion) حدود قلب و يا وجود مايع در حفره پريكارد و غيره. مشخص مي شود.

2) با استفاده از گوش كردن با گوشي صداهاي قلبي را مي توان تشخيص داد.

3) با استفاده از لمس كردن محل ضربان قلب و قدرت ضربان قلب مشخص مي شود.

تزريق داخل قلبي (Intracardiac injection): در موقع اورژانس چنانچه لازم باشد، بايد دارو مستقيما داخل حفره قلبي تزريق شود. جهت اين كار دارو در فضاي چهارم يا پنجم بين دنده اي چپ در خط Parasternal تزريق مي شود.

تيموس (Thymus)

وضعيت بسيار متغيري از پشت تيروئيد تا ميان سينه جلويي مي تواند داشته باشد. قبل از تولد تيموس بخش وسيعي از قفسه سينه را اشغال مي كند چون هنوز ريه ها پر هوا و منبسط نمي باشند. ولي بعد از تولد تغيير وضعيت مي دهد. تيموس بعد ار تولد تا بلوغ افزايش حجم و وزن مي دهد ولي بعد از آن دچار كاهش وزن و تخريب مي شود ولي هيچ موقع بافت تيموس از بين نمي رود. تيموس از كنار بالايي Manubrium تا سطح چهارمين غضروف دنده اي كشيده مي شود.

مري(Oesophagus)

در گردن در ادامه حلق مي باشد و سپس درخط وسط به قفسه سينه وارد شده و درسطح مهره چهارم سينه اي تا حدودي توسط آئورت به سمت راست فشرده مي شود. در سطح مهره دهم سينه اي كه حدود 3-2 سانتي متر درسمت چپ و 5-4 سانتي متر زير مفصل Xiphisternal ديافراگم را ترك كرده و وارد شكم مي شود و در سطح مهره يازدهم سينه اي در ناحيه Cardia به معده تبديل مي شود. جهت تعيين مسير سطحي مري دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر از هم طوري بكشيد كه نقاط زير را به هم وصل كند:

الف) در كناره پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) بر روي خط مياني در گردن.

ب) در زاويه جناغي بر روي خط Midsternal.

پ) روي هفتمين غضروف دنده اي چپ و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط Midsternal.

نكته: طول مري، دوازدهه، كولون پايين رونده و حالب 25 سانتي متر (هر كدام به تنهايي) ی باشد.

شريان هاي قفسه سينه (Arteries of the Thorax)

تنه ريوي (Pulmonary trunk): با وصل نقاط زير با خطوطي موازي به فاصله 5/2 سانتي متر مسير آن مشخص مي شود و در نقطه ب به دو شاخه راست و چپ تقسيم مي شود:

الف) در پشت كنار بالايي غضروف دنده اي سوم چپ و كمي پشت جناغ.

ب) دومين غضروف دنده اي چپ كنار جناغ.

آئورت (Aorta): شامل سه قسمت بالارونده، قوسي، پايين رونده در قفسه سينه مي باشد. جهت تعيين مسير سطحي آن نقاط زير را به هم بوسيله دو خط موازي به فاصله 5/2 سانتي متر متصل كنيد:

الف) انتهاي داخلي فضاي سوم بين دنده اي چپ.

ب) نيمه راست زاويه جناغي (Sternal angle) هم سطح كنار بالايي غضروف دنده اي دوم.

پ) سطح مياني مربوط به Manubrium جناغ .

ت) انتهاي داخلي غضروف دنده اي دوم چپ.

ث) در حدود دو سانتي متر در بالاي سطح Transpyloric در خط وسط بدن يا حدود 8-7 سانتي متر تا مفصل Xiphisternal.

فاصله بين نقاط الف و ب، مسير آئورت بالارونده (Ascending aorta) با طول 5 سانتي متر. فاصله بين نقاط ب تا ت مسير قوس آئورت (Arch of aorta) و از ت تا ث نشان دهنده مسير آئورت پايين رونده در قفسه سينه (Thoracic descending aorta) مي باشد كه نقطه ث محل عبور آئورت از ديافراگم (T₁₂) مي باشد.

با حركت قلب در زمان سيستول (انقباض) و تنفس، قسمت بالارونده و قوس آئورت تا حدودي حركت مي كنند.

تنه بازويي سري (Brachiocephalic trunk): به طول 5-4 سانتي متر است. چنانچه نقاط زير را به هم متصل كنيد، مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) سمت راست مركز Manubrium sterni.

ب) مفصل Sternoclavicular سمت راست.

شريان هاي سبات مشترك (Common carotid) و تحت ترقوه اي (Subclavian) چپ در قفسه سينه از قوس آئورت جداگانه منشا مي گيرند و با اتصال نقاط زير به هم مسير هر دو تقريبا مشخص مي شود:

الف) سمت چپ مركز Manubrium sterni.

ب) مفصل Sternoclavicular چپ.

شريان هاي بين دنده اي (Intercostal): همراه وريد و عصب بين دنده اي بلافاصله زير دنده ها قرار گرفته اند و ترتيب قرار گرفتن آنها از بالا به پايين وريد(V)، شريان (A) و عصب (N) يا VAN مي باشد كه در موقع وارد كردن سوزن در فضاي بين دنده اي براي احتراز از آسيب به اين عناصر سوزن را در نيمه پاييني هر فضاي بين دنده اي وارد مي كنند.

شريان سينه اي داخلي (Internal thoracic): از شريان تحت ترقوه اي جدا مي شود و در فضاي ششم بين دنده اي به دو شاخه Musculophrenic و Superior epigastric تقسيم مي گردد. در مسيرش در 5/1-1 سانتي متري كنار خارجي جناغ قرار مي گيرد. با اتصال نقاط زير، مسيرآن مشخص مي شود:

الف) دو سانتي متري بالاي انتهاي داخلي ترقوه.

ب) 5/1-1 سانتي متر كنار خارجي جناغ در فضاي ششم بين دنده اي.

وريدهاي قفسه سينه (Veins of the Thorax)

وريدهاي بازويي سري (Brachiocephalic): درسمت راست 5/2 سانتي متر و در سمت چپ 6 سانتي متر طول دارد، چون محل تشكيل وريد اجوف بالايي(Superior vena cava) در سمت راست مي باشد. چنانچه با نواري به پهناي 5/1 سانتي متر نقاط زير را به هم متصل كنيد مسير وريدهاي مذكور بدست مي آيد:

الف) مفصل Sternoclavicular در سمت چپ و راست.

ب) كنار پاييني اولين غضروف دنده اي راست در خط Parasternal.

وريد اجوف بالايي يا بزرگ سياهرگ زبرين (Superior vena cava): به طول 7 سانتي متر می باشد که از به هم پيوستن دو وريد بازويي سري راست و چپ بوجود مي آيد. كمي در پشت و كنار راست جناغ قرار مي گيردو مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير را نواري به پهناي دو سانتي متر بدست مي آيد:

الف) كنار پاييني انتهاي داخلی اولين غضروف دنده اي راست.

ب) كنار پاييني انتهاي داخلي سومين غضروف دنده اي راست.

قوس Azygus در سطح زاويه جناغي بر روي ريشه ريه قوس زده و وارد وريد اجوف بالايي (SVC) مي گردد.

اعصاب قفسه سينه (Nerves of the Thorax)

اعصاب بين دنده اي: همراه با عروق در كنار پاييني و پايين تر از همه ساختمانها طي مسير مي كنند.

چگونگي بي حس كردن پوست قفسه سينه: سوزن را مي توان نزديك كناره پاييني دنده (در محل مورد نظر)وارد كرد اما بايد دقت شود كه نوك سوزن ريه را سوراخ نكند. اگر تزريق در نزديكي قسمت پشتي، نزديك زاويه دنده (Costal angle) انجام شود، بي حس در شيار Paravertebral به طرف بالا و پاييني كشيده مي شود و با يك تزريق منطقه وسيعي بي حس مي شود. از اين روش جهت بي حس كردن جدار قفسه سينه و جدار شكم استفاده مي شود

عصب گيري پوست قفسه سينه:

1)پوست قسمت بالاي قفسه سينه تا دنده دوم (زاويه جناغي) توسط شاخه هاي Supraclavicular از شبكه گردني (C₃,C₄).

2) پوست بقيه قفسه سينه توسط شش عصب بين دنده اي بالايي.

درماتوم هاي قفسه سينه: در قفسه سينه و شكم درماتوم تقريبا با عصب بين دنده اي مطابقت مي كند و قابل ذكر است كه هر عصب با بخش مجاورش همپوشاني(Overlap) قابل توجهي دارد.

1) پوست روي قفسه سينه تا دنده دوم توسط سومين و چهارمين قطعه گردني (C_3,C₄) .

2) پوست روي زاويه جناغي توسط دومين قطعه نخاعي سينه اي (T₂).

3) پوست روي نوك پستان (Nipple) توسط چهارمين قطعه نخاعي سينه اي(T₄).

4) پوست روي مفصل Xiphisternal توسط ششمين قطعه نخاعي سينه اي (T₆).

دردهاي راجعه (Referred pains)

مهم است كه بدانيد اعضاء عمقي مخصوصاً در قفسه سينه و شكم، برخلاف پوست و غشاهاي مخاطي مثل دهان و مقعد كه تمركز حسي بيشتري دارند، تمركز حسي (Sensory localization) ضعيفي دارند. در پوست و غشاهاي مخاطي حسهاي درد، لمس، حرارت، فشار و غيره به راحتي قابل تشخيص مي باشند. حس عمقي اين كيفيت را كاهش مي دهد. اگر چه درد از ساختمان هاي حركتي (Locomotor) ممكن است خوب متمركز (Localize)شود، در احشاء نه تنها تمركز وجود ندارد بلكه درد ممكن است در ناحيه سطحي دور از مكان اصلي عضو احساس شود. درد معمولاً در قسمتي از پوست حس مي شود كه آن قسمت از پوست از همان قطعه نخاعي (Spinal segment) عصب بگيرد كه عضو (احشاء) مربوط عصب مي گيرد. بنابراين درد قلب يا ريه در پشت جناغ احساس مي شود. درد ديافراگم و پريكارد مربوطه چون از فرنيك (C₃)C₅) عصب مي گيرد، پوست قسمتي از بدن كه توسط(C₃-C₅) عصب مي گيرند (پوست روي شانه و كمي روي بازو) منتقل مي گردد. قلب از قطعات اول تا پنجم (T₁-T₅) عصب مي گيرد و درد قلب در قسمتي از پوست كه توسط همين قطعات عصب گيري مي شود احساس مي شود (درد ناحيه جناغ و بازو خصوصاً سمت چپ = آنژين صدري = Angina pectoris). اگر چه اين نوع درد از ناحيه اي كه احساس مي شود(Reffered area) منشا نمي گيرد، با اين وجود اغلب ممكن است باعث حساسيت زياد (Hypersensitivity) و حتي قرمزي آن ناحيه نيز بشود. همچنين ممكن است تا حدودي بتوان درد را با بي حس كردن نواحي احساس درد تسكين داد.

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در سه شنبه بیست و هفتم بهمن 1388 و ساعت 21:15 |

آناتومي سطحي پشت

آناتومي سطحي پشت

(Surface Anatomy of the Back)

ناحيه پشت از جمجمه تا انتهاي دنبالچه(Coccyx) ادامه دارد و شامل قسمت پشت سر، پشت گردن، پشت قفسه سينه، پشت شكم و ناحيه بالاي باسن مي باشد. ناحيه پشت به علت دردهاي قسمت پايين آن(Low back pain) و ستون مهره ها اهميت دارد. در هنگام معاينه و بررسي آناتومي سطحي پشت، دست ها بايد به صورت آزاد در كنار تنه آويزان باشد و كفش ها در آورده شود.

ستون مهره ها (Vertebral column)

ستون مهره ها از انتهاي جمجمه شروع شده و در سراسرطول گردن و تنه امتداد مي يابد. اين ستون از تعدادي مهره كه در يك رديف قرار گرفته اند تشكيل شده است كه توسط رباطها و ديسك هاي بين مهره اي به يكديگر اتصال دارند. طول ستون مهره ها در افراد مختلف متغير است و به طور متوسط در مردان حدود 70 سانتي مترمي باشد كه به ترتيب 12سانتي متر ناحيه گردن، 28 سانتي متر ناحيه سينه اي، 12سانتي متر ناحيه كمري و 18 سانتي متر ناحيه لگن (خاجي و دنبالچه اي) مي باشد. در زنان طول ستون مهره ها 60 سانتي متر مي باشد. به طور كلي طول ستون مهره ها دوپنجم ارتفاع كل بدن را تشكيل مي دهد. طول اين ستون در افراد مسن كاهش مي يابد كه علت آن كاهش ارتفاع ديسك هاي بين مهره اي و تشديد انحناهاي ستون مهره اي به ويژه انحناي ناحيه سينه اي مي باشد. طول ستون مهره ها در شبانه روز متغير است و حدود 2سانتي متر در طول روز از طول آن كاسته مي شود كه به علت انحناهاي آن مي باشد. اختلاف قد افراد مختلف بيشتر مربوط به تفاوت طول اندام پاييني مي باشد و كمتر به طول ستون مهره ها بستگي دارد. بدنه مهره سوم كمري (L₃) تقريبا مركز تنه در افراد سالم مي باشد. اندازه تنه مهره ها از مهره دوم گردن (C₂) تا مهره سوم كمري (L₃) افزايش مي يابد ولي از آن به بعد به سرعت تا راس دنبالچه (Coccyx)كاهش مي يابد. ستون مهره ها مي تواند وزني در حدود 355 كيلوگرم را بدون اينكه خرد شود و كششي برابر با125 کيلوگرم، بدون اينكه از هم پاره شود، را تحمل كند. قسمت ضعيف ستون مهره اي، ناحيه گردن است كه معمولاً كمترين وزن بدن را حمل مي كند و آنهم بستگي به نحوه بر خورد نيرو دارد. صدمات بيشتر در جاهايي از ستون مهره وارد مي شود كه يك قسمت نسبتاً ثابت به يك قسمت نسبتاً متحرك مي پيوندد مانند ناحيه اتصال سينه اي به كمري يا جائيكه نيرو بطريقه اهرمي اثر مي گذارد (مانندDens of axis و ديسكهاي بين مهره اي) و يا نيرو مستقيما اثر بگذارد (مانند استخوان دنبالچه). شكستگي و دررفتگي ستون مهره ها به محل برخورد ضربه بستگي دارد. چنانچه ضربه به پشت وارد شود (Forced flexion) شكستگي در پنجمين و ششمين مهره سينه اي (T_5-T₆) رخ مي دهد و چنانچه ضربه از پايين يا از بالا به ستون مهره ها وارد شود (مثل افتادن روي سر يا پاها)، شكستگي در مهره نهم سينه اي تا دوم كمري(T₉تا L₂) اتفاق مي افتد.

انحناهاي ستون مهره اي

در زمان جنيني ستون مهره جنين به صورت قوس و با تقعر به سمت جلو مي باشد. بعد از تولد در حدود 3 تا 9 * ماهگي كه كودك سرش را به عقب مي برد و سعي مي كند كه سرش را نگه دارد ستون مهره اي ناحيه گردني به سمت جلو محدب مي شوند و باعث ايجاد انحناي ثانويه اي (Secondary curvature) به نام انحناي گردني مي نمايد. در حدود 12 تا 18 ماهگي كه كودك شروع به راه رفتني مي كند مهره هاي ناحيه كمري به سمت جلو محدب مي شوند و ايجاد يك انحناي ثانويه ديگري به نام انحناي كمري مي نمايد ولي انحناهاي سينه اي و لگني (خاجي و دنبالچه اي ) به همان حالت جنيني و تقعر به جلو باقي مي مانند تا احشاء داخل قفسه سينه و لگني را در خود جاي دهند. به اين دو انحناء اوليه(Primary curvature) گويند.

1) انحناء گردني (Cervical curvature) به سمت جلو محدب بوده و از اولين مهره گردن (C₁) تا مهره دوم سينه اي (T₂) امتداد دارد. جلوترين مهره در اين انحناء مهره ششم گردن (C₆) مي باشد.

2) انحناي سينه اي (Thoracic curvature) به سمت جلو تقعر داشته اند و از مهره دوم سينه اي (T₂) تا مهره دوازده سينه اي (T₁₂) كشيده مي شود. اين انحناء به علت عمق بيشتر در پشت جسم مهره ها مي باشد.

3) انحناي كمري (Lumbar curvature) به سمت جلو تحدب دارد واز مهره دوازده پشتي (T₁₂)تا مفصل بين مهره پنجم كمري و اولين مهره خاجي(Lumbosacral joint) امتداد مي يابد. اين انحناء به علت عمق جلويي بيشتر ديسك بين مهره اي و كمي به علت شكل مهره ها ايجاد مي شود. جلوترين مهره در اين انحناء، مهره چهارم كمري (L₄) مي باشد. اين انحناء در زنان مشخص تر است.

4) انحناي لگني (Pelvic curvature) به سمت جلو تقعر داشته و تقعر آن جلويي پاييني(Antroinferior) مي باشد و از Lumbosacral joint تا راس دنبالچه (Coccyx) امتداد دارد.

5) Lateral curvature: در ناحيه بالاي سينه اي كمي انحناء به يك طرف وجود دارد بدين ترتيب كه در افراد راست دست كمي تحدب به سمت راست ستون مهره ها و در چپ دست ها كمي تحدب به سمت چپ در ناحيه مذكور وجود دارد.

انحناي طبيعي ستون مهره اي از كارآيي اين ستون به عنوان اسكلت محوري (Axial skeleton) مي كاهد؛ به همين دليل مهره ها به اجبار در مناطق خاصي نسبت به محور مهره ها مايل واقع مي شوند. اهميت اين موضوع به خصوص در ناحيه پاييني كمر روشن مي شود كه در اين ناحيه براي تغيير انحناء كمري به ناحيه خاجي، بدنه مهره پنجم كمري(L₅) توسط ديسك بين مهره اي خود با زاويه 45 درجه روي استخوان خاجي قرار مي گيرد. در حالتي كه راست ايستاده ايم، انحناهاي متناوب ستون مهره ها ضربه هاي عمودي مستقيم را جذب مي كند. انحناهاي طبيعي اين ستون به آن يك حالت ارتجاعي در برابر نيروهاي عمودي مي دهد به طوريكه اين ضربه ها، مستقيما به ستون مهره ها وارد نمي شوند، بلكه توسط ديسك هاي بين مهره اي و خم شدن جزئي انحنا ها جذب مي گردد. انحناء گردني از همه كمتر مشخص است و هنگامي كه گردن خم مي شود، محو مي گردد. انحناي كمري در موقعيت عمودي و راست قرار مي گيرد و بدنه مهره ها را به ديواره جلويي شكم خيلي نزديك مي كند.

لازم به ذكر است كه انحناء ها در ستون مهره استخواني برجسته تر و قابل ملاحظه تر از انحناهاي قابل رؤيت در بافت نرم تنه مي باشند.

انحناهاي غير طبيعي ستون مهره اي

1) Kyphosis (گوژپشتي): تقعر بيش از حد طبيعي ناحيه سينه اي به سمت جلو مي باشد كه به علل ضعف عضلاني يا تغييرات ساختماني در جسم هاي مهره اي يا ديسك هاي بين مهره اي و پيري مي باشد. اين افراد حالتي به نام Round shoulder (شانه گرد) دارند.

2) Lordosis: تحدب بيش از حد طبيعي ناحيه كمري به جلو را گويند كه در نتيجه افزايش وزن محتويات شكم (مثل حاملگي يا تومور بزرگ تخمدان )يا بيماريهاي ستون مهره اي مي باشد.

3) Scoliosis: انحناي غير طبيعي ستون مهره ها به يك طرف را مي گويند كه بيشتر در ناحيه سينه اي رخ مي دهد. علل اين بيماري مي تواند كوتاهي اندام پاييني يك طرف، نقص تكامل نيمي از بدنه يك يا دو مهره (Hemivertebra) و فلج عضلات پشتي ستون مهره ها (مثل فلج اطفال )باشند.

نشانه هاي استخواني پشت

پشت سر

1) External occipital protuberance: برجستگي خارجي پس سر مشخص ترين خصوصيت پس سري جمجمه است كه در محل اتصال سر و گردن قرار دارد. اگر انگشت اشاره را روي پوست سر در خط وسط قرار داده و به طرفپايين حركت دهيم درمسير به اين برجستگي مي رسيم كه در امتداد آن شيار قفايي(Nuchal groove) مي باشد. برجسته ترين قسمت اين ناحيه را Inion گويند. از هر طرف اين برجستگي خطي به طرف زايده پستاني (Mastoid process) امتداد مي يابد كه به عنوان خط قفايي بالايي (Superior nuchal line) شناخته مي شود. در نقطه وسط فاصله بين زايده پستاني و برجستگي خارجي پس سري، عصب Greater occipital از روي اين خط عبور مي كند و ممكن است قابل لمس باشد

2) زوايد عرضي مهره هاي گردني: راس زوايد عرضي مهره هاي گردن كمي بيشتر از 5/2 سانتي متر از خط وسط فاصله دارند و ممكن است بتوان آنها را در طرفين گردن از روي پوست لمس كرد. چنانچه خطي از راس زايده پستاني استخوان گيجگاهي به وسط ترقوه وصل كنيد مسير زايده عرضي مهره هاي گردن بدست مي آيد.

الف) زايده عرضي مهره اطلس (C₁) نسبتاً بزرگ مي باشد و حدودا 5/1-1 سانتي متر زير راس زايده پستاني و يا در فاصله بين زاويه فك پاييني(Mandibular angle) و زايده پستاني در جلو عضله Sternocleidomastoid (SCM) قابل لمس مي باشد.

ب) زايده عرضي مهره دوم گردن (Axis) هم سطح با زاويه فك پاييني و در عمق عضله SCM مي باشد.

پ) زايده عرضي مهره سوم گردن هم سطح كنار بالايي استخوان لامي (Hyoid) و در عمق عضله SCM مي باشد.

ت) زايده عرضي مهره چهارم گردن هم سطح با كنار بالايي غضروف تيروئيد در ميانه گردن بلافاصله پشت SCM است.

ث) زايده عرضي مهره پنجم گردن هم سطح با قسمت مياني غضروف تيروئيد و كمي پشت عضله SCM قرار مي گيرد.

ج) زايده عرضي مهره ششم گردن هم سطح با كنار پاييني غضروف انگشتري (Cricoid) مي باشد و در مثلث پشتي گردني بالاتر از قسمت ميانه ترقوه قابل لمس مي باشد. قسمت جلوي اين زايده عرضي برجسته بوده و به عنوان Carotid tubercle مشهور است كه مي توان نبض شريان كاروتيد مشترك را در اين ناحيه بر روي اين استخوان گرفت.

چ) زايده عرضي مهره هفتم گردن كاملا توسط ترقوه پوشيده شده است و لمس نمي شود

3) زوايد خاري مهره هاي گردن (Spinuos process):

الف) زايده خاري مهره دوم گردن (C₂): اگر نوك انگشت را از برجستگي خارجي پس سري (Inion) به طرف پايين در خط وسط بكشيد، اولين برجستگي كه ممكن است لمس شود همين زايده خواهد بود كه حدود 7-5 سانتي متر پايين تر از برجستگي پس سري خواهد بود. اگر سر را خم كنيد نقطه وسط فاصله بين Inion تا زايده خاري مهره دوم (C₂) نشان دهنده سوراخ بزرگ پس سري (Foramen magnum) مي باشد كه از اين ناحيه براي كشيدن مايع مغزي نخاعي از قسمتي از فضاي زيرعنکبوتيه به نام Cerebellomedullary (Magna) cysterna استفاده مي كنند.

ب) زوائد خاري مهره اي سوم تا ششم توسط رباط قفا (Nuchal ligament) پوشيده شده و به راحتي لمس نمي شود و فقط در بعضي افراد ممكن است زايده خاري مهره ششم لمس شود.

پ) زايده خاري مهره هفتم گردن مشخص ترين وقابل لمس ترين زايده خاري مهره هاي گردن مي باشد و اولين زايده خاري ستون مهره اي است كه از بالا به پايين به راحتي درهمه افراد حتي در حالت ايستاده لمس مي شود به همين خاطر به عنوان Vertebrae prominence (برجستگي مهره اي) ناميده مي شود. اين برجستگي به عنوان نشانه جهت شمارش مهره هاي سينه اي و كمري استفاده مي شود.

مهره هاي سينه اي

1) زوايد عرضي: دراز و ضخيم و گرد هستند و از ابتدا تا انتها تدريجا كو چكتر مي شوند ولي قابل لمس نمي باشند.

2) زوايد خاري: مهره اول و پاييني سينه اي، زوايد خاري تقريبا مستقيمي دارند. زوايد خاري مهره هاي چهارم تا دهم سينه اي به سمت پايين منحرف مي شوند و راس زايده خاري يك مهره با جسم مهره پايين تر هم سطح مي باشد. به همين خاطر چنانچه لازم شود سوزن در اين نواحي وارد كانال مهره اي شود بايد فرد كاملا به جلو خم شود و سوزن با زاويه 45 تا 60 درجه وارد شود. زوايد خاري مهره اي سينه اي با خم شدن به جلو بهتر مشخص مي شود. شمارش خار مهره ها، از مهره هفتم گردني به پايين يا از سطح Iliac crest (L₄ به بالا شروع مي شود). يا از نشانه هاي آناتومي ديگر پشت مثل زاويه پاييني استخوان كتف استفاده مي شود. زوايد خاري مهره هاي يازدهم و دوازدهم سينه اي به صورت مستقيم و مشابه زوائد خاري مهره اي كمري مي باشند.

الف) زايده خاري مهره اول سينه اي (T₁): پايين تر از خار مهره هفتم گردن (C₇) و برجسته تر از آن مي باشد.

ب) زايده خاري مهره سوم سينه اي (T₃): تقريبا هم سطح با انتهاي داخلي خار استخوان كتف مي باشد و از اين نشانه جهت شمارش بقيه خارهاي مهره هاي سينه اي و كمري مي توان استفاده كرد.

پ) زايده خاري مهره هفتم سينه اي (T₇): تقريبا در برابر زاويه پاييني استخوان كتف (Inferior angle of scapula) قرار دارد.

ت) زايده خاري مهره دوازدهم سينه اي در فاصله بين زاويه پاييني استخوان كتف (T₇) و بالاترين نقطه Iliac crest (L₄) قرار داد.

مهره هاي كمري

1) زوايد عرضي (Transverse process): راس اين زوايد تا خط وسط حدود پنج سانتي متر مي باشد و توسط عضلات پوشيده مي شوند.

2) زوايد خاري (Spinous process): زوايد خاري چهار مهره بالايي كمري به طور جداگانه قابل تشخيص مي باشند. به خصوص اگر فرد به طرفجلو خم شود. اگر بالاترين نقطه Iliac crest دو طرف را به هم وصل كنيد از مهره چهارم كمري (L₄) عبور مي كند. اين نشانه بسيار خوبي جهت كشيدن مايع مغزي نخاعي (Cerebrospinal fluid = CSF) در موقع بزل نخاعي (Lumbar puncture = LP) مي باشد. فضاي مياني تيغهL₄وL₅ تقريباً 5/2 سانتي متر زير اين خط (Supracristal line) قرار دارد. پوست اين قسمت حدود 5 سانتي متر در بزرگسالان و 5/2 سانتي متر در كودكان تا فضاي زيرعنكبوتيه فاصله دارد. زايده خاري مهره پنجم كمري به راحتي لمس نمي شوند.

مهره هاي خاجي

1) زوايد خاري مهره هاي بالايي خاجي با هم جوش خورده و Median sacral crest را ايجاد مي كنند. نوك زوايد خاري در افراد بالغ به عنوان Spinous tubercle قابل لمس مي باشد. زوايد خاري مهره هاي چهارم و پنجم خاجي در تشكيل Sacral hiatus شركت مي كنند.

الف) زايده خاري اولين مهره خاجي همراه با مهره پنجم كمري به علت قرار گيري در قوس بين كمري و خاجي قرار مي گيرند، به راحتي لمس نمي شوند.

ب) Spinous tubercle مربوط به مهره دوم خاجي (S₂) در وسط خط متصل كننده Posterior superior iliac spine (PSIS) دو طرف قرار مي گيرد. همچنين انتهاي فضاي تحت عنكبوتيه و مايع مغزي نخاعي و Anterior superior iliac spine (ASIS) در اين سطح مي باشد و سطح دو PSIS از وسط مفصل Sacroiliac عبور مي كند.

پ) Spinous tubercle مهره سوم خاجي (S₃) در انتهاي بالايي شكاف نوزادي (Natal cleft) قرار داشته و هم سطح انتهاي بالايي راست روده Rectum) (مي باشد.

ت) هياتوس خاجي (Sacral hiatus ) در انتهاي بالايي شكاف نوزادي و در 5 سانتي متري راس دنبالچه يا 6 سانتي متر بالاتر از مقعد قرار دارد. اگر انگشتان را از دنبالچه به سمت بالا بريد، فرورفتگي هياتوس در فرد لاغر آشكار مي گردد و ممكن است فشار در اين ناحيه باعث درد شود. در بعضي ناهنجاريهاي مهره اي مثل Spina bifida هياتوس ممكن است به سطح بالاتر كشيده شود.Spina bifida ناهنجاري در ستون مهره ها مي باشد كه در نتيجه جوش نخوردن كامل قوسهاي مهره اي در خط وسط مي باشد. اين ضايعه گاهي خيلي وسيع بوده به طوري كه باعث فتق نخاع و پرده هاي مننژ مي گردد. گاهي اين نقص خيلي ضعيف مي باشد و فقط در راديوگرافي تشخيص داده مي شود.

2) سوراخ هاي پشتي خاجي(Posterior sacral foramina): گاهي جهت بي حس كردن جداگانه اعصاب خاجي پيدا كردن محل سوراخ هاي ضروري مي باشد. سوراخ هاي خاجي در هر طرف 4 عدد مي باشد. جهت پيدا كردن سوراخهاي خاجي به ترتيب زير عمل كنيد. فاصله بين PSIS و Spinous tubercle مهره دوم خاجي را نصف كرده و از اين نقطه به مقدار 3 سانتي متر به سمت بالا برويد. نقطه اخير محل سوراخ اول خاجي را نشان مي دهد. سوراخ دوم به فاصله 5/2 سانتي متر زير سوراخ اول و يا 5/0 سانتي متر بالاي نقطه وسط بين S₂ و PSIS مي باشد. سوراخ سوم با سوراخ دوم 5/2 سانتي متر فاصله دارد. سوراخ چهارم 5/2 سانتي متر با سوراخ سو م فاصله دارد.

3) Sacral promontary (دماغه خاجي): قسمت برجسته لبه بالايي جسم مهره اول خاجي را مي گويند. در افراد لاغر و در حالت استراحت گاهي مي توان با لمس عميق انگشتان را در چند سانتي متر زير ناف قرار داده و به ملايمت ولي با افزودن نيرو شكم رادر خط وسط قرار دهيم به سختي مي توانيد اين برجستگي استخواني را لمس كنيد. بعضي مواقع ممكن است اين به برجستگي را با يك تومور اشتباه كنيد. در زنان جهت معاينه، اين برجستگي را از طريق راست روده (Rectum) و مهبل(Vagina) جهت اندازه گيري اقطار لگني استفاده مي كنند.

استخوان دنبالچه

در عمق شكاف مادرزادي (Natal cleft) واقع گرديده است و انتهاي پاييني (راس) آن حدود 1 سانتي متر بالاتر از مقعد قرار دارد. سطح جلويي اين استخوان را مي توان از داخل مقعد لمس كرد. قاعده استخوان در بالاي شكاف مادرزادي و حدود 6 سانتي متر بالاتر از مقعد قرار دارد كه اين ناحيه انتهاي هياتوس خاجي را نيز نشان مي دهد. به علت شكستگي مفاصل قسمت هاي مختلف دنبالچه يا مفصل جوش خورده بين خاجي و دنبالچه و يا انتهاي اين مفاصل درد بسيار شديدي عارض مي شود به اين حالت Coccygodynia گويند.

نقاط استخواني ديگر پشت

1) استخوان كتف (Scapula): نشانه هاي استخواني قابل لمس استخوان كتف در بخش اندام بالايي بحث شد ولي در اينجا نشانه هايي كه جهت شمارش مهره ها و دنده ها و يا پيدا كردن ساختمان يا محل ديگري در پشت مورد استفاده قرار مي گيرد مورد بررسي مجدد قرار مي دهيم.

زاويه بالايي عميق بوده و روي دنده دوم قرار مي گيرد. انتهاي داخلي خار كتف (Spine of scapula)هم سطح خار مهره سوم سينه اي يا جسم مهره چهارم سينه اي مي باشد. بعلاوه انتهاي داخلي خار كتف روي دنده چهارم قرار دارد. از اين نشانه آناتوميكي (خار كتف) مي توان جهت شمارش مهره ها يا دنده ها استفاده كرد. كنار داخلي كتف مشخص وقابل لمس بوده و درست نزديك زاويه پاييني آن، اين كنار در تشكيل مثلث سمع يا (Ausculating triangle) شركت مي كند. زوايه پاييني كتف در سطح خار مهره هفتم سينه اي و روي دنده هفتم يا فضاي هفتم بين دنده اي قرار مي گيرد بنابراين دنده هشتم در پايين تر از آن به راحتي لمس مي شود و مي توان از آن به عنوان نشانه اي جهت شمارش دنده هاي و نيز مهره ها استفاده كرد.

2) دنده ها(Ribs): دنده ها كمي دورتر از خط وسط به راحتي لمس مي شوند زيرا در نزديكي مهره ها، دنده ها توسط عضلات راست كننده ستون مهره ها (Erector spina) پوشيده شده اند. گاهي لمس دنده دوازدهم به دليل كوتاه بودنش غير ممكن است و چنانچه شمارش دنده ها از پايين شروع شود ممكن است دنده يازدهم به عنوان دنده دوازدهم فرض شود. اين مساله خصوصاً در جراحي هاي كليه اهميت زيادي دارد. جراح كليه معمولاً برش جراحي را در زير دنده دوازده انجام مي دهد و چنانچه دنده دوازدهم كوتاه باشد، جراح برش خود را زير دنده يازدهم انجام داده و ممكن است جنب (Pleura) و ريه پاره شود. جهت شمارش دنده ها در پشت از دو نشانه خار و زاويه پاييني كتف استفاده مي شود (انتهاي داخلي خار روي دنده چهارم و دنده هشتم درست زير زوايه پاييني است) بعلاوه پايين ترين قسمت حاشيه دنده اي كه در نتيجه اتصال غضروفهاي دنده اي هفتم تا دهم ايجادمي شود، مربوط به دنده دهم مي باشد كه در پهلو ها قرار دارد و هم سطح مهره سوم كمري قرارداشته و تا Iliac crest حدود پنچ سانتي متر فاصله دارد.

3) استخوانHip: قسمت هايي از اين استخوان در پشت لمس مي شود. بالاترين قسمت Iliac crest كه هم سطح مهره چهارم كمري قرار گرفته، مي توان از آن به عنوان نشانه اي جهت شمارش مهره ها و يا كشيدن مايع مغزي نخاعي (LP) استفاده كرد. PSIS در فرورفتگي پوست (Skin dimple) حدود 4 سانتي متر خط وسط لمس مي شود كه هم سطح مهره دوم خاجي مي باشد.

بزل نخاعي (Lumbar puncture)

گاهي لازم مي شود كه مايع مغزي نخاعي (CSF) را آزمايش كرده يا اينكه ماده بي حسي در نخاع تزريق شود يا ماده راديوگرافي جهت مشخص کردن بطن هاي مغزي استفاده شود. جهت تمام اين كارها لازم است كه سوزن وارد فضاي تحت عنكبوتيه (Subarachnoid space) شود.

انتهاي پاييني نخاع در فرد بالغ تا كنار پاييني مهره اول كمري (L₁) و در نوزاد تا سومين مهره كمري (L₃) ادامه دارد و از اين نقاط تا مهره دوم خاجي (S₂) فضاي تحت عنكبوتيه و مايع مغزي نخاعي ادامه دارد. بنابراين، نسبتاً با اطمينان مي توان سوزن راوارد اين فضا كرد. در اين حالت بايد ستون مهره ها كاملا خميده شود تافضاي بين مهره اي كاملا باز شود. براي اين منظور بيمار بايد به يك سمت دراز كشيده يا نشسته باشد. سوزن به فضاي بين مهره سوم و چهارم(L_3-L₄) يا چهارم و پنجم كمري (L_4-L₅) وارد مي شود. جهت پيدا كردن مكان وارد کردن سوزن، بهتر است كه مهره چهارم كمري پيدا شود. ابتدا بالاترين نقطه ستيغ خاصره (Iliac crest) را پيدا كرده و توسط خطي عرضي دو نقطه مذكور راست و چپ را به هم وصل كرده و خار مهره چهارم کمري را پيدا كرده و سوزن را در بالا يا پاييني آن وارد كنيد. فاصله پوست تا فضاي تحت عنكبوتيه در بالغين پنج سانتي متر و در كودكان 5/2 سانتي متر مي باشد.

بي حسي هياتال (Caudal or Spinal anesthesia)

ماده بي حس از طريق Sacral hiatus وارد فضاي خارجي سخت شامه اي (Extradural) مي شود و ريشه هاي نخاعي اعصاب دوم، سوم، چهارم و پنجم خاجي (S₂-S₅) و دنبالچه اي Coccygeal را بي حس مي نمايد. اين بي حسي در بيماريهاي زنان جهت بي حس كردن ناحيه گردن رحم و بي حسي ميان دو راه يا (Perineum) استفاده مي شود. جهت اين كار ماده بي حسي با زاويه 45 درجه در بالاي شكاف مادر زادي(Natal cleft) وارد شود.

عضلات و نواحي پشت

در پشت چهار طبقه وجود دارد كه بعضي از آنها قابل لمس يا مشاهده مي باشند.

Splenius capitis: عضله اي است كه كف مثلث پشتي گردن را مي پوشاندو به هنگام راست كردن (Extension) گردن در برابر مقاومت مشخص مي شود.

Trapezius: عضله اي پهن و سه گوش مي باشد كه زاويه بالايي آن در برجستگي خارجي پس سري (External occipital protuberance) و زاويه پاييني آن در خار مهره دوازدهم پشتي (T₁₂) و زاويه خارجي آن در شانه ها مي باشد. با بالا آوردن شانه ها در مقابل مقاومت، فيبرهاي قسمت بالايي عضله به راحتي لمس مي شوند. توضيحات بيشتري در مورد دو عضله بعدي در بحث اندام بالايي آورده شده است.

Teres major: نوار عضلاني ضخيمي است كه ميان زاويه پاييني استخوان كتف و استخوان بازو واقع شده است. اين عضله همراه عضله پهنه پشتي (Latissimus dorsi)، چين پشتي حفره زيربغل(Axilla) را مي سازد.

عضله پهنه پشتي (Latissimus dorsi): لبه خارجي پاييني اين عضله در امتداد خطي است كه از وسط ستيغ خاصره (Iliac crest) به چين پشتي Axilla كشيده شده و در اين مسير يك برآمدگي ايجاد مي كند كه اين برآمدگي به هنگام Adduction در مقابل مقاومت بازو مشخص تر مي شود.

Errector spina: در طرفين شيار مياني پشت قرار مي گيرد و با مقاومت در مقابل Hyperextension ستون مهره ها بخوبي مشخص مي شوند. كار اين عضلات كنترل ستون مهره ها و انحناي وضعيت بدن را درستون مهره ها به عهده دارند. جهت معاينه عضلات دو طرف خط وسط با هم بايد مقايسه شوند در صورتي كه عضلات داراي يك انقباض طبيعي باشند در برابر لمس ثابت و استوارند. عضلات كه در حالت گرفتگي عضلاني (Spasm) باشند سخت تر و كوتاهتر از عضلات در حالت طبيعي مي باشند به طوريكه يك حالت تحدب بر روي مهره ها در سمتي كه انقباض وجود دارد ديده مي شود.

شيار پشتي مياني (Median posterior groove): از برجستگي پس سري خارجي(External occipital protuberance) تا شكاف مادرزادي (Natal cleft) امتداد دارد. با توجه به بي نظمي ناحيه پشت بدن، اين شيار در مناطق مختلف داراي عمق هاي متفاوت مي باشد، به طوريكه در ناحيه گردن كم عمق بوده و شيار قفايي(Nuchal groove) ناميده مي شود ودر قسمت بالايي كمر عميق ترين ناحيه مي باشد. اين شيار در قسمت پاييني كمر به شكل يك مثلث مي باشد كه قاعده اين مثلث خطي است كه دو PSIS را به هم متصل مي كند و راس آن در انتهاي بالايي شكاف مادرزادي (S₃) مي باشد.

فرورفتگي پوستي(Skin dimple): درقسمت پايين پشت در طرفين خط وسط وجود دارد كه هر يك تا خط وسط چهار سانتي متر فاصله دارد. در زير اين فرورفتگيها مي توانPSIS را لمس كرد.

شكاف مادرزادي(Natal cleft): در سطح مهره سوم ساكروم (S₃)شروع شده و تا مقعد امتداد مي يابد.

حرکت هاي پشت (Movements of the Back)

ظاهر مارپيچي ستون مهره ها كه از مهره هاي استخواني و ديسكهاي بين مهره اي ارتجاعي تشكيل شده است، باعث شده تا اين ستون نقش حمايتي و حفاظتي در مقابل ضربه را بخوبي ايفا نمايد. حركت بين هر كدام از دو مهره متوالي خيلي جزئي مي باشد ولي جمع كل حركات در ستون مهره ها قابل ملاحظه است و به آن انعطاف پذيري قابل توجهي مي دهد. حركت به علت انعطاف پذيري جزئي ديسك هاي بين مهره اي همراه با سستي كپسول هاي مفاصل سينوويال كه در بين زوايد مفصلي قرار دارند، مي باشند. حالت نيمه جامد هسته مغزي (Nucleus pulposus) ديسك باعث مي شود كه در حين حركات مهره ها، فشار به طور مساوي بر سطح ديسك پخش شود. جهت و ميزان حركات در نواحي مختلف عمدتا توسط ضخامت ديسك هاي بين مهره اي و جهت و شكل زوايد مفصلي تعيين مي گردد. جائيكه ديسك ها ضخيم تر مي باشند، ميزان حركت زياد مي شود. گردن متحرك ترين قسمت تنه مي باشد و مسؤول حركت سربه روي تنه مي باشد. حركات تنه محدودتر هستند حركات ستون مهره ها به شرح زير مي باشد:

خم شدن به جلو(Flexion): در ناحيه گردن كه ديسك ها نسبتاً ضخيم مي باشند، حركات نسبتاً گسترده هستند. در قسمتهاي بالايي قفسه سينه، مفاصل بين مهره اي طوري واقع شده اند كه امكان حركات در طيف وسيع را ميسر مي سازند، اما به دليل ديسك هاي نازك بين مهره اي حضور دنده ها و جناغ سينه و روي هم قرار گرفتن خارهاي مهره اي حركت خم شدن به سمت جلو به مقدار زيادي محدود مي گردد. البته در ناحيه پاييني فقسه سينه به دليل انعطاف پذيري بيشتر غضروفها و مفاصل دنده اي و وجود دنده هاي آزاد (دنده هاي 11 و 12)، حركات اين قسمت آزاد مي باشد. در ناحيه كمري خم شدن به سمت جلو تا حد زيادي امكان پذيراست، بخصوص در مفصل كمري-خاجي (Lumbosacral) كه ضخيم ترين ديسك بين مهره اي در اين ناحيه وجود دارد. اگر حركات خم شدن به جلو به خوبي كنترل نشوند، امكان پاره شدن ديسكها وجود دارد. توده شكمي مانعي براي خم شدن به سمت جلو مي باشد بنابراين درافراد لاغر خم شدن راحت تر صورت مي گيرد. در هنگام خم شدن توده شكمي ديافراگم را به سمت بالا مي راند و از قدرت تنفس مي كاهد. در هنگام خم شدن به جلو مثل لمس انگشتان پا بيشترين حركات در مفاصل ناحيه لگني صورت مي گيرد و مهره هاي كمري حركات كمتري دارند. حركت اصلي خم شدن ستون مهره ها به سمت جلو عمدتا به علت خم شدن مفصل لگن و مفاصل بين اطلس و استخوان پس سري(Atlanto-occipital joint) مي باشد. هنگام خم شدن به جلو، انحناء كمري كم مي شود.

خم شدن به سمت عقب(Extension): ميزان حركت راست كردن ستون مهره ها از حركت خم شدن به جلو ستون مهره ها بيشتر مي باشد. در نواحي گردن و كمير بيشترين مقدار راست شدن (Extension) وجود دارد. در ناحيه گردن حركت خم شدن به عقب امكان پذير است. در ناحيه كمري تا حدي راست شدن اتفاق مي افتد بخصوص در مفصل كمري به خاجي كه ديسك ضخيم است. در زمان راست شدن (Extension) آزادترين منطقه ناحيه پاييني كمر (L₄-L₅) مي باشد. مثلاً اگر در حالت راست شدن، جسم سنگيني برداشته شود امكان صدمه به اين منطقه بسيار زياد است، مگر آنكه كنترل خوب عضلاني بخصوص توسط عضلات شكم اعمال شود.

خم شدن به طرفين(Lateral flexion): در ناحيه گردن سطوح مفصلي باعث مي شوند كه خم شدن به طرفين و چرخش با هم اتفاق بيفتد. از اين جهت به يك سمت خم شدن همراه با يك چرخش جزئي به آن طرف مي باشد. خم شدن به طرفين عمدتا در ناحيه كمري و سينه اي صورت مي گيرد. طيف حركات در افراد مختلف متغير است و بستگي به فرم بدن دارد. هر چه قفسه دنده اي به Iliac crest نزديكتر باشد، محدوديت حركت بيشتر است بنابراين در افراد لاغر و بلند اين حركت راحت تر از افراد كوتاه و پهن صورت گيرد.

چرخش(Rotation): چرخش ستون مهره ها مي تواند در ناحيه گردن و سينه اي صورت پذيرد. زوايد مفصلي مهره اي كمر مانع هر گونه چرخش در ناحيه كمر مي شوند. در ناحيه سينه اي، اگرچه از نظر تئوري امكان چرخش وجود دارد، اما اين چرخش توسط قفسه سينه محدود شده است. جناغ مثل يك آتل (Splint) براي نيمه بالايي قفسه سينه عمل مي كند. بنابراين، چرخش فقط در نيمه پاييني آن قابل انجام است و حداكثر چرخش در ناحيه دنده هاي آزاد (دنده هاي 11 و 12) وجود دارد. وقتي قفسه سينه به سمت راست و چپ مي چرخد. چون در قسمت بالاي قفسه سينه و كمر چرخش صورت نمي گيرد يك خميدگي S شكل در ناحيه پاييني سينه آشكار مي گردد. اگرچه كنترل مناسب هر كدام از مهره توسط عضلات كوچك بين مهره اي ايجاد مي شود، ولي قدرت بازدهي اصلي چرخش تنه توسط عضلات مايل داخلي (Obliqus internus abdominis) و خارجي شكم (Obliqus externus abdominus) ايجاد مي گردد. عضله مايل داخلي يك سمت همراه با عضله مايل خارجي سمت مقابل عمل مي كنند.

درد پشت (Back pain)

درد جزئي پشت خيلي شايع است ولي فقط در صد كمي از مواد به علت فتق ديسك ها مي باشد. اين نوع دردها ممكن است به علت حركت ناگهاني ستون فقرات، بخصوص حركت خم شدن به سمت جلو، ايجاد شود. به طور كلي شايعترين علت درد پشت كه بيشتر در قسمت پاييني پشت (Low back pain) مي باشد عبارتند از:

1) فتق ديسكهاي بين مهره اي

2) شكستگي مهره ها

3) التهاب مفاصل سينوويال بين مهره ها (Arthritis).

4) پارگي يا كشش رباطهاي بين مهره اي

5) گرفتگي (Spasm)عضلات پشت

6) ناهنجاري هاي انحناهاي ستون مهره ها.

* انحناء گردني در حقيقت از ماه هاي آخر حاملگي شروع مي شود و در ماه هاي 3 تا 9 بعد از تولد كامل مي گردد.

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در سه شنبه بیست و هفتم بهمن 1388 و ساعت 21:14 |

آناتومي سطحي سر

آناتومي سطحي سر

(Surface Anatomy of the Head)

صورت (Face)

ناحيه اي از سر است كه از بالا به خط رويش مو(Hair line) از پايين به چانه و از طرفين به لاله گوش ها محدود مي شود. به علت دخالت در صحبت و همچنين بيان حالات چهره اي مهمترين عامل شناسايي و برقراري ارتباط بوده و علم زيبايي شناسي نيز تاكيد ويژه اي بر اين عضو دارد و از جنبه هاي مختلف ديگر مانند روانشناسي، پزشكي قانوني و هنر نيز اهميت دارد. شكل صورت تنها به اسكلت صورت وابسته نيست بلكه به آرايش و ترتيب قرارگيري بافت هاي نرم زير پوستي نيز وابسته است.

نسبت هاي ناحيه صورت (Facial proportions)

معمولاً هرگونه عدم تناسب در نسبت هاي ناحيه صورت به آساني قابل تشخيص مي باشد. براي فردي نظير لئوناردو داوينچي نسبت هاي صورت مانند نسبت هاي ديگر بدن مهم مي باشد. همچنانكه اين نسبت ها براي جراحان پلاستيك و هر هنرمند ديگر اهميت ويژه اي دارد. آنچه در ذيل آورده مي شود بر اساس مشاهدات لئوناردو داوينچي مي باشد:

در نوزادان چشم ها در وسط ناحيه صورت قرار مي گيرند ولي در افراد بالغ چشم ها به بالاي صورت نزديك ترند و نسبت چشم ها به بالاي صورت يک سوم و به چانه دوسوم مي باشد. به عبارتي ديگر، چشم ها در فرد بالغ در نقطه مياني ارتفاع سر قرار دارند. عرض دو چشم بايد با هم با فاصله بين دو چشم و با پهناي قسمت پاييني بيني مساري باشد. پهناي دهان در حال استراحت با فاصله بين دو عنبيه (Iris) چشم ها بايد مساوي باشد. كنار بالاي لاله گوش بايد هم سطح ابروها و ميان ابرو (Glabella) باشد. انتهاي بالايي Helix گوش (Crus of helix) هم سطح ريشه بيني (Nasion) مي باشد در حاليكه نوك بيني هم سطح نرمه گوش(Lobule) مي باشد. چين بين لب پاييني و چانه بايد تقريبا در فاصله بين نوك بيني و چانه و هم سطح زاويه فك پاييني (Angle of mandible) باشد.

بسياري از اندازه هاي صورت از قانون شست (Rule of thumb) يعني فاصله بين نوک شست تا مفصل Metacarpophalangeal پيروي مي كند كه عبارتند از:

1) ارتفاع گوش.

2) فاصله گوش تا زاويه خارجي چشم.

3) از زاويه خارجي چشم تا خط وسط (بنابراين پهناي صورت برابر با 4 شست مي باشد).

4) فاصله رديف مو تا ريشه بيني.

5) فاصله ريشه بيني تا نوك بيني.

6) فاصله نوك بيني تا چانه (بنابراين ارتفاع صورت برابر تا شست مي باشد).

7) فاصله بين دو عنبيه.

فاصله بين نرمه گوش (Lobule) تا زاويه فك پاييني برابر نصف شست مي باشد. بعلاوه، گفته مي شود كه ارتفاع صورت برابر با طول كف دست مي باشد كه به اين اندازه نمي توان اطمينان كرد.

انواع صورت(Facial types): به طور كلي دو نوع صورت وجود دارد:

1) Leptoprospic.

2) Euryprospic.

صورتLeptoprospic دراز و باريك است و داراي نيمرخ محدب، فك بالاي برجسته و فك پاييني كوچك و عقب رفته(Retrognathia) مي باشد. بعلاوه، پيشاني داراي شيب زيادي بوده و لبه هاي بالايي کاسه چشم برجسته و سينوس هاي پيشاني بزرگ مي باشند. پل بيني بلند و چشم ها به هم نزديك هستند (تقريبا مشابه ايتاليايي ها). صورت Euryprospic پهن است. قسمت بالاي صورت برجستگي كمتري نسبت به نوع قبلي دارد. پيشاني راست و عمودي و پيازي شكل است و لبه بالايي کاسه چشم نامشخص و سينوسهاي پيشاني كوچك هستند. به علاوه بيني كوتاه و چشم ها از هم فاصله بيشتري دارند. گونه ها بر جستگي بيشتري داشته و فك ها به سمت جلو آمده اند.

صورت ها گوناگوني قومي را نشان ميدهند. در اين قسمت منظور از نژاد، وجود مشخصه هاي واضح در گروهي از افراد است. البته در انسان نژاد خالص وجود ندارد و در واقع ممكن است گوناگوني نيز باشد. ولي بعضي ويژگي ها در داخل يك گروه نسبت به ساير گروه ها بيشتر مي باشد. با وجود اين معمولاً چهار گروه قومي در نظر گرفته مي شود:

الف) نژاد سياه(Negroid): معمولاً صورتهاي Leptoprospic دارند كه فك بالايي برجسته و لب هاي عمدتا كلفت و برجسته تر دارند.

ب) نژاد مغولي (Mongoloid): صورت Euryprospic دارند كه فك پاييني جلو آمده، پيشاني عمودي، استخوانهاي گونه برجسته، لبه بالايي كاسه چشم و سينوس هاي پيشاني كوچك دارند. گونه ها و ناحيه چشم ممكن است با كيسه هاي چربي پر شده باشند. زاويه داخلي چشم(Medial canthus) بوسيله يك چين پوستي بنامEpicanthal fold پوشيده شده است.

پ) نژاد قفقازي(Caucasoid): اکثر مردم سفيد پوست از جمله ايراني ها از اين نژاد مي باشند.

ت) نژاد استراليايي (Australoid)-كه اين دو بسياري ويژگيهاي مشترك دارند.

صورت مرد و زن نيز تفاوت هايي دارد. البته فرم صورت در سنين پايين در دختر و پسر شبيه به هم هستند. صورت زنان زودتر از مردان به شكل بالغ خود مي رسد.

نشانه هاي استخواني صورت (Bony landmarks of the face)

برجستگي پيشاني (Frontal eminence): ناحيه اي با بيشترين تحدب در دو طرف جلوي سر مي باشد كه حدود 3 سانتي متر بالاتر از نقطه مياني هر يك از كناره هاي بالايي كاسه چشم (Superior orbital margin) قرار دارند. اين برآمدگي ها در زنان مشخص تر و برجسته تر مي باشند.

قوس ابرويي (Superciliary arch): برجستگي صاف و گردي در بالاي نيمه داخلي ابرو مي باشد كه در مردان برجسته تر مي باشد.

ميان ابرو (Glabella): برآمدگي در خط وسط بين دو قوس ابرويي و بالاتر از ريشه بيني است كه در مردان برآمده تر مي باشد. اين برآمدگي هم سطح بالايي لاله گوش مي باشد. به علت تفاوت هاي بالاي در زن و مرد، پيشاني در زنان عمودي تر مي باشد.

Nasion: مركز فرو رفتگي ريشه بيني است كه در زير ميان ابرو (Glabella) و بين دو كناره بالايي كاسه چشم قرار دارد و در واقع نقطه اتصال استخوانهاي بيني و پيشاني در خط وسط مي باشد.

كناره هاي كاسه چشم (Orbital margins): حدقه يا كاسه چشم داراي چهار كنار است كه دو سوم خارجي كنار بالايي تيزتر و قابل لمس تر مي باشد . بعلاوه رباط داخلي پلكي (Medial palpebral ligament) و برجستگي استخواني آن به صورت يك گره كوچك زير پوستي در زاويه داخلي چشم لمس مي شود. در كنار خارجي درز بين استخوان پيشاني و گونه (Zygomaticofrontal suture) به صورت يك فرورفتگي در كنار خارجي ابرو قابل لمس است. كنار پاييني كاسه چشم نيز تيز وقابل لمس مي باشد.

بريدگي بالاي کاسه چشم (Supraorbital notch): در محل اتصال يك سوم داخلي و دوسوم خارجي كنار بالايي و به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط قرار دارد. چنانچه انگشت اشاره يك دست در خط وسط قرار گيرد، انگشت حلقه وي نشان دهنده اين بريدگي مي باشد. از اين بريدگي عصب و عروق همنام عبور مي كنند و چنانچه بر روي اين عصب فشار وارد شود ايجاد درد مي كند. اين بريدگي در بعضي افراد بسته است و به صورت سوراخ مي باشد. با اين وجود اعمال فشار در اين نقطه ايجاد درد مي كند. متخصصان بيهوشي جهت تحريك بيمار بيهوش از آن استفاده مي كنند.

سوراخ زيرکاسه چشمي (Infraorbital foramen): اين سوراخ يك سانتي متر پايين تر از كنار پاييني كاسه چشم و به فاصله يك انگشت از كناره بيني قرار دارد. اين سوراخ با بريدگي بالاي کاسه چشم و سوراخ چانه اي در يك خط عمودي (Vertical line) قرار مي گيرند. اين خط عمودي از فاصله بين دو دندان آسياي كوچك (Premolar) عبور مي كند. از اين سوراخ عروق و اعصاب هم نام خارج مي شوند. چنانچه در اين ناحيه فشار وارد كنيد احساس ناخوشايندي به علت فشار بر عصب به فرد دست مي دهد.

خار جلويي بيني (Anterior nasal spine): در انتهاي پاييني تيغه مياني بيني(Nasal septum) و در بالاي فرو رفتگي لب بالا (Philtrum) لمس مي گردد.

برجستگي دندان نيش(Canine eminence): اين برجستگي در بالاي دندان نيش از روي پوست يا از داخل دهليز(Vestibule) دهان قابل لمس مي باشد و نشانه اي جهت پيدا كردن سوراخ زيرکاسه چشمي(Infraorbital foramen) جهت دندانپزشكان مي باشد. به طوريكه سوراخ مذكور در بالا و خارج اين برجستگي قرار دارد.

استخوان گونه اي(Zygomatic bone): برآمدگي گونه را تشكيل مي دهد و به راحتي قابل لمس و مشاهده مي باشد.

نقطه گونه اي(Jugal point): اين نقطه در زاويه بين قوس گونه اي و زايده پيشاني (frontal process) استخوان گونه قرار دارد و قابل لمس مي باشد.

قوس گونه اي(Zygomatic arch): يك ستيغ استخواني است كه در فاصلهTragus لاله گوش و نقطه گونه اي قرار دارد و به راحتي قابل لمس است. جهت لمس قوس بهتر است انگشتان از پايين به بالا حركت كنند.

بر آمدگي ريشه قوس گونه اي(Articular tubercle): هنگامي كه دهان بسته است، اين برآمدگي در جلوي سر استخوان فك پاييني قرار مي گيرد ولي وقتي دهان باز باشد در بالاي آن قرار مي گيرد. اين برآمدگي نشانه سطحي سوراخ بيضي(Foramen ovale) استخوان پروانه اي (Sphenoid) مي باشد كه از آن عصب فك پاييني (Mandibular nerve) عبور مي كند.

سرفك پاييني(Head of mandible): در جلويTragus لاله گوش قرار دارد و با باز و بسته كردن فك پاييني در زير دست حركت مي كند.

گردن فك پاييني(Neck of mandible): در جلوي نرمه گوش(Lobule) و در زير سه فك پاييني قابل لمس مي باشد.

زاويه فك پاييني(Angle of mandible): بين بدنه و شاخ فك پاييني قرار دارد و به راحتي قابل لمس و مشاهده مي باشد. اين زاويه هم سطح مهره دوم گردني(C₂) مي باشد و درمردان كوچكتر (حاده تر) از زنان مي باشد.

كنار پاييني يا قاعده فك پاييني(Base of mandible): به راحتي لمس مي شود. بدنه استخون فك پاييني از داخل دهان نيز لمس ميگردد.

ارتفاق چانه اي(Symphysis menti): در خط وسط لمس مي شود و در طرفين خط وسط داراي دو برآمدگي چانه اي(Mental tubercle) مي باشد.

سوراخ چانه اي(Mental foramen): به فاصله 5/2 سانتي متر از خط وسط و پهناي يك انگشت بالاي كنار پاييني فك پاييني درحد فاصل دو دندان آسياي كوچك(Premolar) قرار دارد. عصب و عروق همنام از اين سوراخ خارج مي شوند و فشار روي سوراخ ممكن است دردناك باشد.

زايده منقاري استخوان فك پاييني(Coronoid process): اين زايده و كنار جلويي شاخ (Ramus) فك پاييني از داخل دهان لمس مي گردند. كنار پشتي شاخ فك پاييني به راحتي در زير پوست لمس مي گردد.

برآمدگي فك بالايي(Maxillary tuberosity): از درون دهان در انتهاي دندان سوم آسياي بزرگ(third molar) لمس مي گردد. اين نشانه جهت تزريق ها در دندانپزشكي مورد استفاده قرار مي گيرد.

زايده پستاني(Mastoid process): در پشت گوش به راحتي لمس مي شود.

زايده نيزه اي استخوان گيجگاهي(Styloid process): بين استخوان فك پاييني و زايده پستاني (يك سانتي متر داخل تر از زايده پستاني) بلافاصله در زير غضروف خارجي گوش ممكن است قابل لمس باشد.

نشانه هاي غير استخواني صورت

Philtrum: فرورفتگي است كه از لب بالا تا تيغه مياني بيني(Nasal septum) كشيده مي شود.

خط قرمز لب(Red border line = Vermilion border): از خصوصيات انساني است كه مخاط داخل لب را از پوست لب جدا مي كند.

شيار بيني-لبي(Nasolabial groove): جدا كننده لب بالا از گونه است و از سمت خارج پره بيني(Nasal ala) تا نزديك گوشه دهان ادامه مي يابد و با افزايش سن مشخص تر مي گردد.

چربي گونه اي(Buccal fat pad): در حد فاصل بين عضلهBuccinator و Masseter قرار دارد و در پيري و سوء تغذيه آتروفي شده و باعث گودي گونه مي شود.

با افزايش سن چين هاي پوستي ديگري در صورت پيدا مي شوند. براي مثال چين هاي زير چشمي، كيسه هاي چشمي را ايجاد مي كنند و در سطح خارجي گوشه چشم چين هاي پاکلاغي (Crows foot) ايجاد مي شوند. اين چين ها به علت ضعيف تر شدن اتصال پوست به استخوان و عضلات زيرينش و همچنين كم شدن رشته هاي الاستيك در پوست مي باشند.

عضلات حالت صورت(Facial expression muscles)

عضلاتي هستند كه توسط عصب چهره اي (Facial nerve) عصب گيري مي شوند و در اطراف بيني، دهان، چشم و گوش قرار دارند و باعث تغيير حالت صورت مي شوند. اتصال نهايي آنها (Insertion) به پوست مي باشد. در اين جا بعضي از عضلاتي كه در آناتومي سطحي مورد استفاده يا معاينه قرار مي گيرند آورده مي شود:

عضله حلقوي دور چشم(Orbicularis occuli): داراي سه قسمت پلكي(Palpebral)، كاسه چشمي(Orbital) و اشكي (Lacrimal) مي باشد. قسمت پلكي مسئول بستن پلك به آرامي مي باشد و در موقع پلك زدن (Blinking) حركت آنقدر سريع است كه معمولاً فرد از عمل عضله آگاه نيست. اين قسمت مسئول جريان اشك بر روي كره چشم مي باشد و چنانچه فلج شود پلك بسته نشده و چشم خشك مي گردد. قسمت اشكي آن كه جزئي از قسمت پلك است به كيسه اشك(Lacrimal sac) متصل شده و باعث مکش اشك بداخل بيني مي شود. قسمت كاسه چشمي آن چشم را با قدرت مي بندد.

عضله دقت(Procerus): اين عضله پلك ها را به هم نزديك مي كند و در موقعي كه به نور شديد نگاه كنيد اين عضله منقبض مي شود.

عضله اخم(Corrugator supercilli): تنها عضله اي است كه در صورت ايجاد چين طولي مي كند. اين عضله ابرو را به سمت پايين مي كشد.

عضله پيشاني(Frontalis): اين عضله در حقيقت بطن جلويي عضله پس سري-پيشاني(Occipitofrontalis) مي باشد كه باعث بالا بردن ابرو و ايجاد چين عرضي در پيشاني شده و از ورود عرق به چشم ها جلوگيري مي كند.

عضله بالا برنده لب بالايي و پره بيني(Levator labii supperioris alaeque nasi): لب بالا و پره بيني را بالا مي برد.

عضله بيني(Nasalis): دو قسمت عرضي(Compressor) و پره اي(Alar) يا گشاه كننده دارد كه قسمت عرضي مدخل بيني را تنگ و قسمت پره اي مدخل را گشاد مي كند. عمل قسمت دوم در هواي گرم و در افراد دچار تنگي نفس مشهودتر مي گردد.

عضله پايين برنده تيغه مياني بيني (Depressor septi): با پايين آوردن تيغه بيني سوراخ بيني را گشاد مي كند.

عضله شيپوري (Buccinator): عضله اي است كه گونه را كنترل مي كند و از تجمع غذا در بين دندانها جلوگيري مي كند. بنابراين در بهداشت دندانها مهم است. اين عضله جهت سوت زدن و لبخند نيز مورد استفاده قرار مي گيرد.

عضلات بالا برنده و پايين برنده گوشه دهان (Levator and depressor anguli oris): اولي گوشه دهان را بالا برده و در موقع لبخند زدن دندانها را مشخص مي كند و دومي در موقع اندوه گوشه دهان را پايين مي كشد.

عضلات بالا برنده لب بالا (Levator labii superioris): لب بالا را به طرفبالا كشيده و دندانهاي فك بالا را در معرض ديد قرار مي دهد و بعلاوه در تشكيل شيار بيني- لبي نقش دارد.

عضله پايين كشنده لب پايين (Depressor labii inferioris): لب پايين را در مواقع غم و اندوه و شك و ترديد به طرف پايين مي كشد.

عضله گونه اي بزرگ (Zygomaticus major): گوشه دهان را در موقع خنديدن به بالا و خارج مي برد.

عضله چانه اي (Mentalis): در چانه چين ايجاد مي كند و بعلاوه لب پايين را به طرف خارج برمي گرداند.

عضله حلقوي دور دهان (Orbicularis oris): لب ها را بسته و به سمت جلو مي آورد. در گوشه دهان محلي كه عضلات مختلف به هم مي رسند، ستوني وتري(Tendineus) به نام محور(Modiolus) قرار دارد كه در گوشه دهان ممكن است به صورت نقطه سفتي قابل لمس باشد.

لازم به ذكر است كه عضلات حالت صورت به صورت گروهي كار مي كنند و نمي توان به طور دقيق عمل يك عضله را مورد ارزيابي قرار داد. بعلاوه، عضلات اطراف دهان در صحبت كردن نيز دخالت دارند.

عضلات گوشي (Auricularis): به لاله گوش متصل مي شوند و در بعضي انسانها توانايي حركت گوش بوجود مي آيد.

عضلات جونده (Mastication muscles)

عضلات اصلي جونده چهار عدد هستند كه دو عدد آنها در آناتومي سطحي قابل لمس يا مشاهده مي باشند. تمام عضلات جونده از عصب فك پاييني(Mandibular) عصب مي گيرند.

عضله گيجگاهي (Temporalis): چنانچه دندان ها را محكم به هم بفشاريد (Clenching) و دستان را در ناحيه شقيقه (Temple) قرار دهيد فيبر هاي عضله در زير دست قابل لمس مي باشد. به علاوه موقع جويدن غذا با نگاه كردن به ناحيه شقيقه حركت عضله گيجگاهي قابل مشاهده مي باشد.

عضله ماضغه (Masseter): با فشردن دندان ها به هم بر روي شاخ استخوان فك پاييني قابل لمس است. قسمتي از عضله توسط غده بناگوشي(Parotid) پوشيده مي شود ولي كنار جلوي آن به راحتي قابل لمس مي باشد.

ساختمانهاي قابل مشاهده و لمس در صورت

چشم (Eye)

در چشم ساختمان هايي وجود دارند كه در آناتومي سطحي قابل مشاهده يا لمس مي باشند:

پلك ها (Eyelids = Palpebrae): پلك بالا بزرگتر از پلك پايين است. در سطح خارجي توسط پوست و در سطح داخل توسط ملتحمه (Conjunctiva) پوشيده مي شود. ساختمان پلك علاوه بر عضلات از بافت همبندي بنام صفحه تارسال(Tarsal plate) تشكيل مي شود كه اسكلت اصلي پلك را مي سازد. اين صفحه با گرفتن پلك در بين انگشتان قابل لمس مي باشد. كنار جلويي پلك در خارج داراي مژه مي باشد كه در پلك بالا رديف هاي زياد تري مژه وجود دارد.يک ششم داخلي پلك مژه ندارد. به فاصله بين دو پلك شكاف پلكي(Palpebral fissure) گويند. در حالت عادي پلك بالا روي قرينه را كمي مي پوشاند ولي پلك پايين مماس ناحيه اتصال قرينه به صلبيه يا Limbus قرار دارد. به پلك بالا، عضله بالابرنده پلك(Levator palbebrae superioris) متصل مي شود. اين عضله از زوج سوم اعصاب مغزي (Occulomotor) عصب مي گيرد و در صورت فلج اين عضله، پلك مي افتد (Ptosis).

گوشه يا زاويه چشمي (Canthus): در زاويه داخلي چشم، پلكها از هم دورتر قرار مي گيرند و اين زاويه گرد مي باشد و فضاي كوچكي در زاويه داخلي وجود دارد كه تشكيل درياچه اشك (Lacrimal lake) را مي دهد كه در سطح ايجاد برجستگي بنام تپه اشكي (Lacrimal caruncle) مي نمايد. كمي در خارج اين برجستگي چيني از ملتحمه بنام چين نيمه هلالي (Semilunar fold) وجود دارد كه در بعضي حيوانات به عنوان پلك سوم عمل مي كند.

نقطه اشكي (Punctum lacrimalis): دربين يک ششم داخلي و پنج ششم خارجي هر پلك به صورت نقطه اي برجسته است كه اشك را از چشم گرفته و به كيسه اشكي منتقل مي كند.

ملتحمه (Conjuctiva): پرده مخاطي است كه سطح داخل پلك و روي صلبيه(Sclera) را مي پوشاند و محل انعطاف ملتحمه پلكي بر روي صلبيه ايجاد دو بن بست (Fornix) بالايي و پاييني مي نمايد كه در قسمت خارج بن بست بالايي مجاري غده اشكي باز مي شوند عروقي كه در پلك يا صلبيه و در زير ملتحمه قرار دارد قابل مشاهده است و با نگاه كردن به سطح داخلي ملتحمه پلكي مي توان كم خوني فرد را تشخيص داد. قطره چشمي را نيز معمولاً در بن بست بالايي ملتحمه مي ريزند.

Limbus: به محل اتصال قرنيه به صلبيه گفته مي شود.

عنبيه (Iris) و مردمك (Pupil): به صفحه رنگي كه در پشت قرينه قرار دارد، عنبيه مي گويند كه بسته به مقدار رنگدانه آن از آبي تا مشكي مي باشد. سوراخ وسط عنبيه را مردمك مي گويند كه در واكنش به نور تنگ مي شود. با استفاده از (Ophthalmoscope) و از طريق مردمك مي توان عدسي، شبكيه، نقطه كور (Optic disc) و نقطه زرد (Macula lutea) را مورد معاينه قرار داد.

بيني(Nose)

قسمت بالاي بيني از استخوان و قسمت پايين آن از غضروف تشكيل شده است.

پل بيني (Nasal bridge): قسمت استخواني بيني است كه توسط دو استخوان بيني تشكيل مي گردد و در ضربات به صورت، دچار شكستگي مي شود.

غضروف بزرگ پره بيني (Greater alar cartilage): هر يك بشكل (C) بوده و در سوراخ ورودي بيني (Nostrile) قرار دارند. در نوك بيني شيار بين دو غضروف قابل لمس است و بعضي موقع قابل مشاهده مي باشد. انتهاي اين غضروف درون حفره بيني با انگشت به صورت يك ستيغ قابل لمس مي باشد.

دهليز (Vestibule): قسمتي از بيني كه از موهاي درشت و خشن (Vibrissea) پوشيده مي شود. زير پوست دهليز قسمت تيغه بيني داراي شبكه وسيعي از رگها بنام شبكه كيسلباخ (Kisselbach’s plexus) وجود دارد. كه مسئول قسمت اعظم خون دماغ ها (Epistaxis) مي باشد.

نيمرخ بيني زنان مقعر تا مستقيم است درصورتيکه در مردان مستقيم تا محدب مي باشد.

سينوس هاي هوايي اطراف بيني (Paranasal sinuses)

چهار جفت سينوس هوايي در استخوان هاي اطراف بيني وجود دارد كه توسط مجرايي به حفره بيني راه دارند. در اين قسمت آناتومي سطحي دو سينوس پيشاني و فك بالايي، که بيشتر از دچار التهاب مي شوند، مورد بررسي قرار مي گيرد.

سينوس هوايي پيشاني (Frontal sinus): در عمق قوس ابرويي (Superciliary arch) فرار دارد. جهت مشخص كردن آناتومي سطحي آن با اتصال نقاط زير مثلثي بدست مي آيد كه حدود سينوس پيشاني را مشخص مي كند:

الف) Nasion.

ب) سانتي متر بالاي Nasion در خط وسط.

پ) محل اتصال يک سوم داخلي و دوسوم خارجي كنار بالايي كاسه چشم.

با فشار در زير ابرو به سمت بالا در هر طرف حساسيت سينوسهاي پيشاني را مي توان جستجو كرد.

سينوس فك بالايي(Maxillary sinus): بزرگترين سينوس هوايي مي باشد و به آن غار هيگمور (Higmore antrum) مي گويند. با اتصال نقاط زير چهار ضلعي بدست مي آيد كه مشخص كننده سينوس فك بالايي است:

الف) يك سانتي متر داخل برجستگي گونه اي درست زير كنار پاييني كاسه چشم.

ب) يك سانتي متر بالا و دو سانتي متر عقب زاويه دهان.

پ) يك سانتي متر بالاي زاويه دهان.

ت) درست زير انتهاي داخلي كنار پاييني كاسه چشم.

جهت معاينه اين سينوس دست ها را در زير و داخل گونه قرار داده و به طرفبالا فشار دهيد.

دهان(Mouth)

با باز كردن دهان ساختمان هاي زير درون دهان ديده و لمس مي شوند:

افسار لب (Frenelum of lip): چين مخاطي است كه لب ها را به لثه متصل مي كند.

چين كامي زباني (Palatoglossal fold = Anterior pillar): چين مخاطي است كه حلق را از دهان جدا مي كند. در پشت اين چين و در زير كام نرم، لوزه كامي (Palatine tonsil) ديده مي شود. البته در سنين بالا لوزه آتروفي مي شود و خوب مشخص نمي باشد، ولي در سنين پايين خصوصاً در موقع سرماخوردن، لوزه ها مشابه بادامي در عقب زبان درزير كام مشاهده مي شوند.

زبان كوچك (Uvula): در انتهاي پشتي سقف دهان در خط وسط ديده مي شود و با گفتن كلمه آه حركت مي كند و مي توان بدين طريق عصب واگ را مورد ارزيابي قرار داد.

سطح پشتي زبان: در سطح پشتي يا سطح بالايي زبان پرزهاي چشايي و خصوصاً در قسمت عقب آن پرزهاي پياله اي شكل(Circumvalate papilla) مشخص مي باشد. در حالت عادي رنگ زبان صورتي است زيرا لايه مخاطي روي آن نازك است ولي در حالت بيماري به علت ضخيم شده لايه كراتين زبان سفيد (باردار) مي شود.

افسار زبان (Frenulum of tongue): با بالا بردن زبان در سطح زيرين زبان قرار دارد كه زبان را به كف دهان وصل مي كند.

وريد عمقي زبان (Deep lingual vein): به صورت يك برجستگي آبي رنگي در خارج افسار زبان قرار دارد و مشخص مي شود.

Plica fimbriata: چين مخاطي است كه در خارج وريد عمقي زبان قرار دارد و از كف دهان به طرفنوك زبان امتداد مي يابد.

برجستگي زير زباني(Sublingual papilla) : در كف دهان در طرفين افسار زبان قابل لمس و مشاهده مي باشد. مجراي غده تحت فكي (Submandibular duct) در آن باز مي شود و ممكن است بتوان سوراخ آن را نيز مشاهده نمود.

چين يا تپه زير زباني(Sublingual fold): چين عرضي در كف دهان است كه به علت قرار گيري غده بزاقي زير زباني ايجاد مي شود كه به راحتي قابل لمس و مشاهده است.

گوش خارجي (External ear = Pinna)

گوش خارجي از يك قطعه ليفي-غضروفي قابل ارتجاعي يعني لاله گوش(Auricle) و مجراي خارجي گوش تشكيل مي شود. در انتهاي مجراي خارجي گوش، پرده صماخ(Tympanic membrane) قرار دارد. در اين قسمت ساختمان هاي مختلف گوش خارجي كه قابل لمس و مشاهده بوده و در آناتومي سطحي كاربرد دارد، مورد بررسي قرار مي گيرد.

نرمه لاله گوش (Lobule of auricle): از بافت ليفي و چربي تشكيل مي شود.

Helix: لبه برجسته اي است كه از نرمه گوش شروع شده و در انتها به ستون آن (Crus of helix) در بالاي مجراي خارجي گوش تبديل مي شود. در قسمت بالا و خارج آن برجستگي وجود دارد كه بنام برجستگي لاله گوشي (Tubercle of Darwin) مي گويند.

Antihelix: اين برجستگي موازي Helix و در جلوي آن قرار دارد. اين برجستگي در انتهاي بالايي به دو ستون (Crus) بالايي و پاييني تقسيم مي گردد كه بين اين دو فضاي مثلثي شكلي (Triangular fossa) قرار دارد.

فضاي قايقي (Scaphoid fossa): فرو رفتگي است كه بين Helix و Antihelix قرار دارد.

Antitragus: در انتهاي پاييني Antihelix قرار دارد.

Tragus: بر آمدگي است كه در جلوي مجراي خارجي گوش قرار دارد و در روي آن معمولاً در افراد مسن مو رشد مي كند.

Intertragic notch: در بين Tragus و Antitragus قرار دارد كه نشانگر سطحي سوراخ وداجي (Jugular foramen) مي باشد.

شاخك (Concha): فضايي است كه توسط Antihelix احاطه مي شود و به مجراي خارجي گوش راه دارد.

Cymba concha: فضايي است كه بين Crus of helix و Inferior crus of antihelix ايجاد مي شود و در عمق حفره مثلث بالايي مجراي خارجي گوش(Suprameatal or Macewens triangle) قرار دارد كه مشخص كننده سطح خارجي (Mastoid antrum) مي باشد.

مجراي خارجي گوش (External acoustic meatus): مجرايي بشكل S و به طول 3 سانتي متر مي باشد. جهت معاينه پرده صماخ يا ريختن قطره در گوش در افراد بالغ، لاله گوش را بايد به بالا وعقب و در كودكان به پايين و عقب كشيد. پرده صماخ و درون گوش مياني را مي توان با Otoscope معاينه نمود.

غده بناگوش (Parotid gland)

بزرگترين غده بزاقي مي باشد كه در فاصله بين قوس گونه اي، زايده پستاني(Mastoid process) استخوان گيجگاهي و شاخ فك پاييني قرار دارد. جهت تعيين آناتومي سطحي آن با اتصال نقاط زير محدوده آن بدست مي آيد :

الف) سر استخوان فك پاييني.

ب) مركز عضلهMasseter.

پ) دوسانتي متر زير و پشت زاويه فك پاييني.

ت) نوك زايده پستاني(Masteoid process).

قطب بالايي در پشت غضروف مجراي خارجي گوش و كپسول مفصل گيجگاهي-فكي(Temporomandibular joint = TMJ) قرار مي گيرد. اين قطب كمي مقعر است. قطب پاييني گرد است و زير و عقب زاويه فك پاييني قرار مي گيرد. اين غده به راحتي لمس نمي شود و اگر بتوان به راحتي آن را لمس كرد، ممكن است نشان دهنده بيماري باشد و يا اينكه غده لنفاوي كوچكي كه روي غده بنا گوش قرار دارند ممكن است متورم شده باشند. عصب چهره اي (Facial)، وريد پشت فكي(Retromandibular) و شريان سباتي خارجي(External carotid) از درون غده عبور مي كنند و ممكن است در تورم غده تحت تاثير قرار گيرند.

مجراي بناگوشي (Parotid duct): حدود 5/1-1 سانتي متر زير قوس گونه اي و به موازات آن از روي عضله Masseter عبور كرده و بعد از سوراخ كردن عضله شيپوري (Buccinator) در دهليز دهان در مقابل دومين دندان آسياي بزرگ باز مي شود. مسير سطحي اين مجرا يك سوم مياني خطي است كه نقاط زير را به هم متصل كند:

الف) روي Tragus لاله گوش.

ب) نقطه مياني خطي كه پره بيني (Nasa lala) رابه كنار لب بالا متصل مي كند.

با فشردن دندان ها روي هم (Clenching) اين مجرا را مي توان بر روي عضله Masseter لغزاند و لمس كرد. مدخل مجراي اين غده نيز ممكن است به صورت يك برجستگي(Papilla) در دهليز دهان قابل رويت باشد.

شريان هاي صورت (Arteries of the Face)

شريان چهره اي (Facial artery): در صورت، مسيري ماپيچي داشته و با اتصال نقاط زير مسير آن به

دست مي آيد:

الف) در كنار جلوي عضله Masseter در روي قاعده فك پاييني.

ب) يك سانتي متر كنار گوشه دهان.

پ) زاويه داخلي چشم.

با فشردن دندان ها به هم نبض اين شريان را مي توان در كنار جلوي عضله Masseter لمس كرد. به علاوه چنانچه با يك انگشت از درون دهان و انگشت ديگر از بيرون گوشه لب را بگيريد ممكن است نبض شريان را لمس نماييد. در نقاط مذكور مي توان در موقع خونريزي شريان را تحت فشار قرار داد و از خونريزي جلوگيري كرد.

شريان گيجگاهي سطحي (Superficial temporal): يكي از دو شاخه انتهايي كاروتيد خارجي مي باشد و مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير به دست مي آيد:

الف) پشت گردن فك پاييني روي غده بنا گوشي.

ب) جلو Tragus ورودي قوس گونه اي.

پ) 5 سانتي متر بالاتر از نقطه ب.

در نقطه پ به دو شاخه جلويي و پشتي تقسيم مي شود. نبض شريان را مي توان در روي قوس گونه اي در جلو Tragus و نبض شاخه جلويي را بر روي شقيقه لمس كرد يا شريان را در نقاط مذكور جهت جلوگيري از خونريزي تحت فشار قرار داد.

شريان فك بالايي (Maxillary artery) : يكي ديگر از شاخه هاي انتهايي كاروتيد خارجي مي باشد و از عمق شاخ (Ramus) فك پاييني به عمق فضاي زيرگيجگاهي (Infratemporal fossa) مي رود و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) جلو نرمه گوش در سطح گردن فك پاييني.

ب) درست عقب نقطه گونه اي(Jugal point)، اين شريان عمقي مي باشد و نبض آن را به آساني نمي توان لمس كرد.

شريان مننژ مياني (Middle meningeal): اين شاخه از شريان فك بالايي جدا شده و وارد جمجمه مي شود و در انتها به دو شاخه جلويي و پشتي تقسيم مي گردد كه شاخه جلويي آن به ناحيه Pterion (Sylvian point)مي رود كه در اين ناحيه ممكن است در اثر شكستگي استخوان پاره شود و باعث خونريزي خارج سخت شامه اي(Extradural haemorrahge) شود. با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) نقطه مياني و قوس گونه اي.

ب) دو سانتي متر بالاتر از نقطه الف.

شاخه جلويي (Frontal) اين شريان از نقطه ب به Pterionو سپس به فاصله بين Nasion و Inion مي رود و شاخه پشتي (Parietal) آن به طرف Lambda مي رود.

Supraorbital artery: شاخه شريان چشمي(Ophthalmic) مي باشد و ممكن است بتوان نبض آن را در كنار بالايي كاسه چشم حدود 5/2 سانتي متري خط وسط لمس كرد.

وريدهاي صورت (Veins of the Face)

تقريبا هم مسير شريان ها مي باشند ولي كمي تفاوت دارند. براي مثال وريد چهره اي(Facial) حالت مارپيچي نداشته و در عقب شريان است.

اعصاب صورت (Nerves of the Face)

عصب بالاي كاسه چشمي (Supraorbital): از بريدگي بالاي كاسه چشمي خارجي مي شود. محل خروج آن به فاصله 5/2 سانتي متري خط وسط يا فاصله 3 انگشت از خط وسط به طوري كه يك انگشت در خط وسط و انگشت سوم نشان دهنده اين عصب است. اين عصب را چنانچه در اين نقطه تحت فشار قرار دهيد درد مي گيرد و در اين نقطه مي توان ماده بي حسي تزريق كرد. اين عصب به پوست پيشاني، و پلك بالا عصب مي دهد.

عصب زيركاسه چشمي (Infraorbital): از سوراخ زيركاسه چشمي در يك سانتي متري زير لبه پاييني کاسه چشم و به فاصله يك انگشت در خارج بيني خارج مي شود. در همين نقطه چنانچه تحت فشار قرار بگيرد درد مي گيرد و مي توان در همين نقطه عصب را بي حس كرد. از طريق دهليز دهان در خارج Canine eminence نيز مي توان آن را بي حس كرد. اين عصب به لب بالا و پلك پايين عصب مي دهد. با تزريق ماده بي حسي در درون سوراخ زيركاسه چشمي ممكن است دندان هاي جلوي فك بالا نيز بي حس شود.

عصب چانه اي (Mental): از سوراخ چانه اي به فاصله 5/2 سانتي متري خط وسط و يك سانتي متر بالاتر از كنار پايين فك پاييني خارج مي شود و به پوست چانه و لب پايين عصب مي دهد و مي توان آن را در اين نقطه بي حس كرد.

Auricullotemporal nerve: از پشت مفصل گيجگاهي-فكي (TMJ) در پشت عروق گيجگاهي سطحي طي كلي مسير مي كند و به ناحيه شقيقه و لاله گوش و قسمت خارجي پوست سر عصب مي دهد. جهت بي حس كردن اين عصب مي توان ماده بي حسي را در جلو Tragus و كمي پشت شريان گيجگاهي سطحي تزريق كرد.

عصب زباني (Lingual nerve): از فضاي پشت سومين دندان آسياي بزرگ (Third molar) فك پايين عبور مي كند و در همين نقطه مي توان اين عصب را در داخل دهان بي حس كرد. اين عصب از شاخه هاي عصب فك پاييني (Mandibular) است و حس عمومي دو سوم جلوي زبان را تامين مي كند. مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير مشخص مي گردد:

الف) درست زير تكمه ريشه قوس گونه اي(Articular tubercle).

ب) دو سانتي متر بالاي كنار پاييني فك پاييني در فاصله بين زاويه فك پاييني و Symphysis menti.

پ) درست زير زاويه دهان.

عصب دنداني پاييني (Inferior dental nerve): شاخه اي از عصب فك پاييني است كه به دندان هاي فك پاييني عصب مي دهد و در انتها به عنوان عصب چانه اي ازسوراخ چانه اي خارج مي شود. مسير سطحي آن را با اتصال نقاط زير به هم مي توان مشخص كرد:

الف) درست زير تكمه قوس گونه اي (Articular tubercle).

ب) نقطه مركز شاخ (Ramus) فك پاييني.

پ) سوراخ چانه اي (Mental foramen).

جهت بي حس كردن اين عصب ماده بي حسي را مي توان كمي عقب تر از كنار جلويي شاخ (Ramus) فك پاييني تزريق كرد.

عصب فك بالايي (Maxillary nerve): شاخه دوم عصب زوج پنجم جمجمه اي يا سه قلو(Trigeminal) مي باشد كه به دندان هاي فك بالايي و پوست و مخاط مربوط به آن عصب مي دهد. جهت بي حس كردن اين عصب از روش هاي پايين استفاده مي شود:

الف) با وارد كردن سوزن به صورت مايل از بريدگي فك پاييني(Mandibular notch) در جلو سر فك پاييني به سمت جلو و در حفره Sphenopalatine.

ب) با وارد كردن سوزن به داخل سوراخ بزرگ كامي(Greater palatine foramen) در سقف دهان. اين سوراخ در يك سانتي متري داخل دندان سوم آسياي بزرگ (Third molar) قرار دارد.

پ) با وراد كردن سوزني از طريق دهليز دهان در پشت دندان هاي سوم آسياي بزرگ فك بالايي.

ت) از طريق دهيلز دهان با وارد كردن سوزن در سوراخ زيركاسه چشمي(Infraorbital foramen) در خارج Canine eminence كه در اين حالت كل عصب ممكن است بي حس شود.

عصب فك پاييني (Mandibular nerve): شاخه سوم عصب سه قلو است و از سوراخ گرد(Round foramen) استخوان پروانه اي از جمجمه خارج مي شود. اين سوراخ در عمق 4 سانتي متري تكمه قوس گونه اي (Tubercle of zygomotic arch) قرار دارد. جهت بي حس كردن اين عصب چنانچه سوزن را در بريدگي فك پاييني(Mandibular notch)، در جلو سر فك پاييني، به صورت مستقيم وارد كنيد، اين عصب و عقده پاراسمپاتيكي گوشي (Otic ganglion) كه به غده بناگوشي عصب مي دهد، بي حس مي شود. لازم به ذكر است كه تزريقات مستقيم از طريق پوست در مورد اعصاب فك بالايي و پاييني رايج نيست . در هر مورد بايد مواظب بود كه ماده بي حسي وارد رگ هاي منطقه نگردد.

عصب چهره اي (Facial nerve): عصبي است كه داراي فيبرهاي حس چشايي، پاراسمپاتيكي و حركتي مي باشد. اين عصب پس از خارج شدن از جمجمه از طريق سوراخ Stylomastoid وارد غده بناگوشي شده و در آنجا به شاخه هاي انتهايي خود تقسيم مي گردد. سوراخ مذكور در عمق 2 سانتي متري كنار در جلوي زايده پستاني (Mastoid process) قرار دارد. جهت تعيين مسير سطحي عصب چهره اي نقاط زير را به هم وصل كنيد:

الف) Antitragus لاله گوش.

ب) درست قسمت جلو و بالاي نرمه لاله گوش.

در حقيقت مسير عصب چهره اي به صورت خطي عرضي است كه از كنار بالايي نرمه گوش عبور مي كند. اين عصب را مي توان در موقع جراحي در جلو عضلهSCM در محل اتصالش به زايده پستاني استخوان گيجگاهي درست زير مجراي خارجي گوش پيدا كرد. عصب بعد از وارد شدن به غده بناگوشي به پنج شاخه انتهايي خود تقسيم مي شود. چنانچه پاشنه دست را بالاي غده بناگوشي قرار دهيد و انگشت شست شما در ناحيه گردن قرار گيرد، مسير پنج انگشت شم پنج شاخه انتهايي عصب چهره اي در صورت را نشان مي دهد كه عبارتند از:

الف) شست؛ شاخه گونه اي(Temporal branch).

ب) انگشت اشاره؛ شاخه گونه اي (Zygomatic branch).

پ) انگشت مياني؛ شاخه دهاني (Buccal branch).

ت) انگشت حلقه؛ شاخه حاشيه فك پاييني (Marginal mandibular).

ث) انگشت كوچك؛ شاخه گردني (Cervical branch).

در صورت آسيب عصب محيطي چهره اي يك طرف (Bell’s palsy) عضلات همان طرف صورت فلج شده و صورت به طرف مقابل كشيده مي شود. در صورتي كه عصب در مغز دچار آسيب شود(Upper motor neuron lesion)، عمدتاً عضلات قسمت پايين صورت دچار مشكل مي شوند.

عصب زباني حلقي (Glossopharyngeal): فيبرهاي حسي، حركتي چشايي و پاراسمپاتيكي دارد و جهت مشخص كردن مسير سطحي آن نقاط زير را به هم متصل كنيد:

الف) درست در سطح جلويي Intertragic notch لاله گوش.

ب) درست در وسط زاويه فك پاييني.

پ) درست بالاي كناره پاييني فك پاييني در محل اتصال يک سوم پشتي و دوسوم جلويي كنار پاييني فك پاييني.

جهت تست اين عصب با تحريك قسمت پشتي حلق (Gag reflex) به فرد حالت تهوع دست مي دهد.

عصب گيري پوست صورت

حس پوست صورت عمدتاً توسط زوج پنجم از اعصاب جمجمه اي يا عصب سه قلو (Trigeminal) عصب مي گيرد و فقط پوست روي غده بناگوشي و زاويه فك پاييني توسط عصب گوشي بزرگ (Great auricular) از شبكه گردني عصب مي گيرد.

عصب سه قلو (Trigeminal nerve): داراي سه شاخه چشمي(Ophthalmic, V₁)، فك بالايي (Maxillary, V₂) و فك پاييني(Mandibular, V₃) دارد.

1) عصب چشمي (Ophthalmic nerve): به پوست بيني (نوك و پل بيني )، پلك بالا و پيشاني تا فرق سر (Vertex) را عصب مي دهد.

2) عصب فك بالايي (Maxillary nerve): به پوست لب بالا، پره بيني و پوست روي فك بالايي و استخوان گونه عصب مي دهد.

3) عصب فك پاييني(Mandibular nerve): به پوست لب پاييني، چانه، قسمت بالاي لاله گوش، ناحيه گيجگاهي و پوست روي فك پاييني بجز روي غده بناگوش و زاويه فك پاييني را عصب مي دهد.

عصب گوشي بزرگ (Great auricular): از شبكه گردني است و به پوست روي غده بناگوشي و زاويه فك پاييني عصب مي دهد.

عصب گيري گوش خارجي

حس پوست لاله و مجراي گوش خارجي توسط چندين عصب تامين مي گردد:

Auriculotemporal nerve: به پوست قسمت بالايي سطح خارجي و قسمتي از مجراي خارجي گوش عصب مي دهد.

Great auricular nerve: به پوست نرمه گوش و قسمتي ازمجراي گوش عصب مي دهد.

Lesser occipital nerve: به سطح داخلي (Cranial) لاله گوش عصب مي دهد.

Vagus nerve (شاخه حسي؛Alderman’s nerve ): به مجراي خارجي گوش عصب مي دهد و به همين خاطر در موقع شستن مجراي خارجي گوش حالت تهوع به فرد دست مي دهد.

نشانه هاي استخواني سقف جمجمه

فرق سر(Vertex): بالاترين قسمت قابل لمس جمجمه را گويند.

سطح فرانكفورت (Frankfurts plane): در حالت ايستاده كناره هاي پايين كاسه چشمي(Inferior orbital margin) و كناره هاي بالايي مجراي خارجي گوش(External acoustic meatus) در يك سطح افقي قرار مي گيرند كه جهت معاينه جمجمه از آن استفاده مي كنند و به عنوان سطح فرانكفورت شناخته مي شود.

سطح پايه رايد (Reid”s base line): سطحي مي باشد كه كنار پاييني كاسه چشم را به وسط مجراي خارجي گوش وصل كند. اين خط از نظر باليني اهميت دارد زيرا:

1) سوراخ كردن جمجمه(Trephination) جهت تخليه خونمردگي هاي خارج سخت شامه اي (Extradural haematoma) در اين سطح صورت مي گيرد.

2) مخ (Cerebrum) در بالاي اين سطح قرار مي گيرد.

3)مخچه(Cerebellum) در پايين يك سوم پشتي اين سطح قرار مي گيرد.

برآمدگي آهيانه اي (Parietal eminence): محدب ترين قسمت استخوان آهيانه مي باشد كه در عقب، بالا و طرفين سر قرار گرفته و قابل لمس مي باشد. اين برآمدگي در زنان برجسته تر است.

Bregma: محل اتصال استخوان هاي پيشاني و آهيانه مي باشد و چنانچه مجراي خارجي دو گوش را با يك خط منحني به هم وصل كنيد نقطه مذكور 5/2 سانتي متر جلوتر از نقطه مياني اين خط قرار مي گيرد. اين نقطه در زمان تولد به صورت غشايي (Membranous) بوده و ملاج جلويي(Anterior fontanelle) نام دارد. اين ملاج تا 18 ماهگي بسته مي شود.

Lambda: محل اتصال استخوان هاي پس سري و آهيانه مي باشد و حدود 6 سانتي متر بالاتر از برجستگي خارجي پس سري (Inion) قرار مي گيرد. در زمان تولد اين نقطه به عنوان ملاج پشتي(Posterior fontanelle) مي باشد كه تا 6 ماهگي بسته مي شود.

Asterion: محل اتصال استخوان هاي پس سري، آهيانه و گيجگاهي مي باشد. اين نقطه حدود يك سانتي متر بالاي نقطه مياني Tragus لاله گوش و Inion مي باشد.

Sylvian point = Pterion: محل اتصال استخوان هاي آهيانه، پيشاني، گيجگاهي و پروانه اي و به صورت H مي باشد. اين ناحيه حدود چهار سانتي متر بالاي قوس گونه و 5/3 سانتي متر عقب Frontozygomatic suture مي باشد. اين نقطه از نظر باليني اهميت دارد زيرا:

1) نشانگر سطحي شاخه جلوي شريان مننژ مياني (Middle meningeal artery) مي باشد.

2) نشانگر سطحي مرکز شيار طرفي مغز (Sylvian fissure) مغز مي باشد.

3) نشانگر سطحي قطعه جزيره (Insula) مغز مي باشد.

4) نشانگر سطحي شريان مغزي مياني مي باشد.

Sagittal suture(درزسهمي): بينBregma وLambda كشيده ميشود.

Coronal suture (درزتاجي): با اتصال Pterion دو طرف مسير سطحي آن مشخص مي گردد.

Lambdoid suture: با اتصال Asterion دو طرف به هم طوري كه از Lambda بگذرد، مسير آن به دست مي آيد.

سينوس هاي وريدي سخت شامه اي جمجمه (Cranial dural venous sinuses)

Superior sagittal sinus: مسير سطحي آن با اتصال نقاط زير به دست ميآيد:

الف) Glabella.

ب) Inion.

Straight sinus (سينوس مستقيم): چنانچه نقاط زير را به هم وصل كنيد مسير سطح آن به دست مي آيد:

الف) دو سانتي متر بالاي قله لاله گوش (Auricle).

ب) برجستگي خارجي پس سري (Inion).

Transverse sinus (سينوس عرضي): مسير آن با اتصال نقاط زير به دست مي آيد:

الف) Asterion.

ب) Inion.

Sigmoid sinus: با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) Asterion.

ب) يك سانتي متر بالاي نوك زايده پستاني (Mastoid process). اين سينوس با سلول هاي هوايي زايده پستاني (Mastoid air cells) مجاورت دارد و در عفونت هاي اين سلول هاي هوايي يا در موقع جراحي اين قسمت ممكن است عفوني يا پاره شود.

Cavernous sinus (سينوس غاري): چنانچه يك بيضي كوچك به پهناي يك سانتي متر و يك سانتي متر بالاي Articular tubercle قوس گونه اي بكشيد مسير سطحي اين سينوس را مشخص كرده ايد.

قطب هاي مخ (Poles of the cerebrum)

قطب پيشاني (Frontal pole): انتهاي جلويي لب پيشاني مخ را مي گويند و كمي بالا و خارج Nasion يا در زير ريشه بيني قرار دارد.

قطب پس سري (Occipital pole): انتهاي پشتي لوب پس سري مخ مي باشد وكمي بالا و خارج Inion قرار مي گيرد.

قطب گيجگاهي (Temporal pole): انتهاي جلويي لوب گيجگاهي را مي گويند و چنانچه Pterion و وسط كناره بالايي قوس گونه را به هم متصل كنيد مسير اين قطب در سطح مشخص مي گردد.

شيارهاي مهم مخ (Cerebral Sulci)

شيار مركزي (Central sulcus of Rolando): لوب پيشاني را از آهيانه اي جدا مي كند و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) 2/1 سانتي متر پشت نقطه مياني خطي كه Nasion و Inion را به هم وصل مي كند.

ب) پنج سانتي متر بالاي Tragus. اين شيارنواحي حسي (Sensory) و حركتي (Motor) قشر مخ را از هم جدا مي كند.

شيار پيش مركزي (Precentral sulcus): به فاصله 25/1 سانتي متر (نيم اينچ ) در جلو و به موازات شيار مركزي است. بين اين شيار و شيار مركزي چين پيش مركزي(Postcentral gyrus) مخ قرار مي گيرد.

شيار پس مركزي Postcentral sulcus)): به فاصله 25/1 سانتي متر در عقب و به موازات شيار مركزي قرار مي گيرد. بين اين شيار و شيار مركزي چين پس مركزي واقع شده است.

شيار جانبي (Lateral sulcus of Sylyius): لوب گيجگاهي را از لوب هاي پيشاني و آهيانه جدا مي كند و مركز آن در Pterion قرار دارد و داراي سه شاخ مي باشد:

شاخ پشتي (Posterior ramus): بزرگ ترين شاخ است و هفت سانتي متر طول دارد و با اتصال نقاط زير مسير سطحي آن مشخص مي گردد:

الف) Pterion.

ب) دو سانتي متر زير برآمدگي آهيانه اي (Parietal eminence).

پ) برآمدگي اهيانه اي.

شاخ بالارونده(Ascending ramus): چنانچه از Pterion خطي عمودي به طول دو سانتي متر بكشيد مسير آن مشخص مي گردد.

شاخ جلويي (Anterior ramus): اگر از Pterion خطي به طول 5/2 سانتي متر به طور عرضي و به طرف جلو بكشيد مسير اين شاخ را مشخص مي كند.

شيار گيجگاهي بالايي (Superior temporal sulcus): چنانچه خطي به فاصله 25/1 سانتي متر و به موازات شاخ پشتي شيار جانبي بكشيد مسير اين شيار مشخص مي گردد و شيار گيجگاهي پاييني نيز با فاصله 25/1 سانتي متر از شيار گيجگاهي بالايي و به موازات آن مي باشد.

شيار آهيانه-پس سري (Pariato-occipital sulcus): چنانچه خطي به طول 5 سانتي متر از 5 سانتي متري بالاي Inion به سمت پايين و كمي جلو بكشيد مسير اين شيار كه در سطح داخل نيمكره مغزي قرار دارد مشخص مي گردد.

نواحي مهم مغز (Cortical areas)

ناحيه حركتي (Motor area): در چين پيش مركزي لوب پيشاني (Precentral gyrus) و بين شيارهاي پيش مركزي و مركزي قرار دارد.

ناحيه حسي (Sensory area): در چين پس مركزي لوب آهيانه و بين شيارهاي مركزي و پس مركزي مي باشد.

ناحيه شنوايي (Acoustic area): در قسمت وسط چين بالايي گيجگاهي (Superior temporal gyrus) بين شيارهاي جانبي و گيجگاهي بالايي واقع مي شود.

ناحيه حركتي تکلم (Motor speech area of Broca): ناحيه اي كه بين شاخ هاي بالارونده و جلويي شيار جانبي قرار مي گيرد. آسيب به اين مركز باعث مختل شدن صحبت (Aphasia) مي گردد.

ناحيه بينايي (Visual area): در اطراف شيار مهميزي(Calcarine) لوب پس سري قرار دارد و به صورت ناحيه كوچكي كمي بالاي Inion قرار دارد.

+ نوشته شده توسط علی تاجیک در سه شنبه بیست و هفتم بهمن 1388 و ساعت 21:13 |

شمارن آپلوددددددددددددد

PersiaNet.ir | Coo.ir | dptshiraz

فید جت گوگل

اشتراك در دانشجویان فیزیوتراپی

:نشانی پست الکترونیک

بازدید از این گروه

قفل save